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3257197木虫 (正式写手)
森林木虫
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无创通气临床应用
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无创通气临床应用 机械通气应用于临床已有60多年历史，近10多年由于高科技流量、压力、气体分析换能器的应用及电子计算机的进展，呼吸监护技术及通气机的性能日益完善，为通气机(呼吸机)的临床应用提供了更为广阔的前景。当前，对呼吸衰竭(呼衰)的病理生理及机械通气治疗的生理学效应的认识也进一步深化和提高。机械通气是治疗各种原因所致呼吸衰竭的重要手段，临床上合理应用通气机，常能起到挽救延长患者生命的作用。机械通气由于改善了患者心、脑、肾、肝等脏器供氧和机体内环境，为其功能恢复创造条件，挽救了不少垂危患者的生命。应用机械通气常规借助于经鼻、口插管或行气管造瘘，建立人工气道的方法，使通气机与患者连接，从而发挥补助患者呼吸的作用，被称之为“有创”通气。此法由于人工气道的建立，往往影响了上呼吸道防止微生物等污染下呼吸道及上呼吸道温化、湿化吸人气体的功能，常引起或加重呼吸道和肺的感染，插管带来病人不适和机械损伤，声门不能起作用造成的言语障碍，不能咳嗽和说话等，给患者造成较大的心理负担和生活不便，以及病情缓解、撒机困难等弊端，因而探索不需借助于插管或气管造瘘，不需建立人工气道的通气方式，称之为“无创伤”性辅助通气，其一直是临床探索和研究的一个重要课题，早在1928年第一台铁肺问世，首次无创通气应用于临床，由于其体积大，笨重，使用不便及治疗效果差等原因，而渐被淘汰。而为正压通气机应用的进展所取代。1981年SaUian等首次报告用经鼻面罩首次报告用经鼻持续气道正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP)无创性辅助通气夜间睡眠应用于治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome)，OSAS)取得了较好消除患者症状，提高了生活质量，长期应用降低了患者的死亡率，成为目前首选最有效治疗OSAS的治疗方法，得到了临床工作者的公认并广泛推广使用。由于通气机性能不断创新和完善，连接人机界面——鼻或口鼻面罩材料和造型的不断改进和完善，使无创通气使用方便，更符合生理，患者应用更舒服，更乐于接受。又由于机械通气的呼吸生理、病理生理研究进一步深入，如呼吸肌疲劳、内生负压、允许性高碳酸血症和一些新的通气技术和模式如压力支持通气(pressure support ventilation，PSV)和适应性支持通气(adaptive support ventilation，ASV)等为广大临床工作者接受和应用，以及无创性监测技术的发展与应用，使无创通气治疗的应用受到了进一步关注与发展，并取得了良好的社会与经济效益，本文拟介绍无创通气的临床应用。 【经鼻或口鼻无创正压通气】 一、无创正压通气机的发展 1983年经鼻CPAP正式成为商品在I临床广泛推广应用，由于CPAP通气机吸气压、呼气压不能分别按需调节，不具有同步及控制呼吸的功能，患者的依从性尚不够满意，1990年双水平气道正压(bi—level Positive airway Pressure，BiPAP)通气机出现，进一步完善了CPAP通气机的功能，BiPAP通气机设有S、S/T、S／TD三种模式，具有同步，分别调节吸气正压 (IPAP)及呼气正压(EPAP)设置的水平，S／T模式可按需设置每分钟呼吸的次数(BPM)。 S/TD模式增设吸呼比例的调节，当患者自主呼吸吸气流速>40ml/s，系统即由EPAP向IPAP转换，响应时间仅为0.03s，并可维持180ms的时间，如系统维持在吸气状态>3s，则可自动切换至呼气相(EPAP)，并有漏气补偿，维持呼吸压力稳定在预设值，使呼吸同步性能进一步提高，近年来智能性CPAP、BiPAP P30、Auto CPAP临床诊治系统及Breas PV201，202， PV401及PV501等移动式通气机的出现，更拓宽了无创通气临床应用范围，更提高了患者接受通气的依从性，使呼吸衰竭患者能更早接受机械通气治疗，经鼻或口鼻无创正压气道通气机不仅用于常规慢性呼吸衰竭患者的人工辅助通气，也可用于急诊抢救严重呼吸衰竭的患者，预防术后呼吸衰竭的发生与发展以及促进呼衰患者的康复。 二、经鼻或口鼻无创气道正压通气治疗的原理与临床应用 经鼻或口鼻面罩无创气道正压通气是在患者自主呼吸触发的前提下，每次吸气都接受事先设好的一定水平的正压支持，以补助患者的吸气努力，称为压力支持通气(PSV)，CPAP是在自主呼吸的条件下，在整个呼吸周期内，人为地施以一定程度的气道正压，也有人称之为自主呼吸下的呼气末正压，与吸气末正压相比，它不仅可明显降低患者的呼吸功，还可能更好地达到防止气道萎陷，增加功能残气量，改善肺的顺应性及扩张上气道等的功能，长期应用，可使中枢神经系统对低氧及CO2的呼吸调节敏感提高，改善患者神经系统的呼吸调节功能。在急性呼吸衰竭患者其血气和临床选择标准是Pa CO2>45mmag，Pa<7.34，但> 7.10或PaO2／Fi O2<200，患者有急性呼吸窘迫，呼吸困难加重，呼吸频率>24次份，辅助肌参与或反向腹式呼吸。在限制性通气功能障碍引起慢性呼吸衰竭的患者，其选择的指征是： PaCO2>45mmHg，患者有夜间低通气或呼吸暂停，临床上有白天嗜睡、晨起头痛等症状。现将经鼻或口鼻无创气道正压通气治疗的临床应用归纳如下： 1．低氧性呼吸衰竭如心源性肺水肿、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、手术后呼吸衰竭、创伤、肺炎、肺不张、获得性免疫缺陷综合征(AIDS)、晚期病人的低氧血症及呼吸衰竭插管后的脱机困难等。 2．高碳酸血症性呼吸衰竭如慢性阻塞性肺疾患(COPD)的急性加重和康复治疗，急性哮喘加重，囊性纤维化和等待肺移植，睡眠呼吸暂停综合征(SAS)、中枢性低通气、胸廓畸形及神经肌肉疾病引起的呼吸衰竭等。 三、经鼻无创正压气道通气治疗的方法学 1．通气机的选择 手提式轻便可移动的通气机种类繁多，性能大同小异，熟悉各型通气机的性能与使用方法，供临床选用是必要的。 2．连接患者与通气机的界面——鼻或口鼻面罩，以及鼻和口鼻面罩与患者的固定装置，对保证患者应用通气机时舒服和不漏气，是使用时不可忽视的重要的配套措施，他亦有多种型号，可根据病人需要选用，应用时如能保证足够潮气量(≥7ml／kg)通气，有小量的鼻或口鼻面罩漏气，患者是尚可耐受的。通气应用时如病人有胃胀，可安放鼻胃管。如患者鼻阻力超过5cmH2O(L•s)，可影响患者鼻通气时的效果。一般面罩的死腔大约为250ml，鼻罩的死腔大约为105ml。 3．监护 对接受经鼻或口鼻无创气道正压通气治疗的患者，密切观察临床表现如呼吸困难的程度，鼻或口鼻面罩对病人是否合适、有无漏气，患者气道的分泌物情况及皮肤有无损伤等，患者的神志意识的警觉性、呼吸频率、血压及心率等的临床观察都是十分重要的。此外尚需连续监测SaO2，观察呼出气的潮气量及血气分析，血气分析在通气开始1小时或间歇2—6小时测定一次，以调节通气采用的参数。 4．通气参数的设置 需根据疾病的不同，血气改变或多导睡眠图(PSG)测定结果来选择经鼻或口鼻PSV或CPAP治疗的参数，一般采用同步／时间(S／T)通气模式，维持SaO2在 90％以上；不足以维持SaO2达90％，可增加IPAP、延长吸气时间、适当增加EPAP或／和增加供氧来解决。正常人上段食管括约肌的张力是33土12mmHg，为避免通气时发生胃胀气， IPAP压力的选择，先由低向高调，成人IPAP最高不超过30cmH20，婴儿低于25 cmH2O是较安全的。而对高碳酸血症呼衰患者，出气孔加用单向活瓣，EPAP不超过4 cmH2O可减低重复呼吸及PaC O2增高。 5．预计通气成功和脱机 无创通气在1-2小时后PaCO2减低或pH增加，可预计无创压力支持通气可维持气体改善，需行压力支持通气时间较短，一般需行气管插管或造瘘进行有创机械通气时间平均为26小时，最高为323小时。PaCO2不能改善常由于口鼻面罩漏气和域吸气压不足。由于可允许高碳酸血症机械通气概念的应用于临床，如机械通气能维持患者的足够氧合，就是PaCO2增高可达90-1l0mmHg，pH>7.20，并不需立即换成有创通气。对低氧血症的急性呼衰患者，无创通气的成功率取决于开始治疗低氧的严重程度和治疗后气体交换的改善程度，通气1小时后PaO2的改善，并不能预计治疗的成功。当患者压力支持水平低于5-8cmH2O常预示患者可脱机，换成经鼻导管或面罩供氧，可缩短无创压力支持通气治疗时间。 四、经鼻或口鼻无创加压通气优缺点的评价临床许多研究报告均提示，无创性正压通气比有创正压通气具有许多潜在优点，Shivaram等报告41例加强监护病房(ICU)6天气管插管机械通气，病人尸检可发现95％有粘膜溃疡，水肿，会厌、咽和声门下的出血。经鼻或口鼻无创压力支持通气，避免了与插管带采有关的损伤，保护了气道的防御功能，降低了院内肺炎感染的发生率。可允许患者正常谈话和进食，提高了患者的舒适性，降低了镇静药的使用，可使通气治疗尽早进行，使需要通气的时间和住院日期缩短，降低了机械通气并发症的发生率和死亡率，大大降低了医药费用。同时，经鼻或口鼻压力支持通气机操作较容易，使用较方便，可允许间歇使用，通气机体积较小，便于携带，对重度稳定期COPD、重叠综合征(COPD合并OSAS)和限制性胸部疾病等慢性呼吸衰竭患者，可携机回家长期应用，可缓解呼吸肌的疲劳，使心肺功能获得较全面的改善，提高了患者生活质量，减少再住院，节省医疗开支等优点，文献报告经鼻或口鼻无创正压通气20％-60％甚至高达2／3的患者，降低了气管插管有创通气率，我院重症重叠综合征并发呼吸衰竭患者约占肺心病患者的一半，其中54％合并急性呼吸衰竭的患者避免了气管插管。 经鼻压力支持无创通气的缺点有全身性的，如纠正气体交换异常的速度较慢，起始投人时间增加，患者胃胀气等，鼻或口鼻面罩方面的缺点有漏气，漏气对眼和皮肤有刺激和损伤，意外的鼻或口鼻移动可引起短暂的低氧血症，此外缺少进入气道和不能保证气道内对分泌物或吸人物的吸出。无创通气对不合作者、不能清除分泌物的患者、以及对有和中、重度肺大泡、未控制的胃肠道出血，未控制的低血压或急性心肌梗死的患者，目前尚不适用。 五、结论 经鼻或口鼻面罩无创正压气道通气治疗是近年来治疗呼吸衰竭的重要进展，由于通气机 (CPAP或BiPAP)性能的不断完善，临床应用经验的增加，现正成为急性呼吸衰竭的第一线的有效治疗方法，可使20％—60％的呼吸衰竭患者避免了气管插管，避免了与插管带来的有关的损伤，保护了气道的防御功能，降低了院内肺炎感染的发生率，可允许患者谈话和进食，大大提高了患者的舒适度，降低了镇静药的使用，提早了通气治疗的成功率和缩短了通气治疗和住院的时间。此外无创通气机操作简便，患者可携带通气机回家长期治疗，降低了患者并发症发生率与死亡率，降低了医药费用。有创与无创通气技术，各有利弊，可互相补充，绝不能相互取代，应用的关键是需要选好各自应用的适应证，熟悉掌握各型通气机的性能，熟悉和掌握呼吸生理和病理生理的知识，密切观察和监护患者病情，用好通气机。通气治疗的成功率，取决于患者病情，通气机性能及使用者的经验，培养训练一支相对稳定并具有一定专业知识水平的队伍，也是提高患者治疗成功率的重要关键。 【无创通气临床应用的进展】 无创通气的有效性、安全性及可依从性得到进一步肯定，无创通气正成为呼吸衰竭患者第一线的治疗方法，与传统有创通气比较，减少了气管插管或气道造瘘的并发症、呼吸道感染，缩短了住院时间，节约了医疗费用的开支。 一、在神经肌肉和胸壁疾患引起的呼吸衰竭中的应用 既往均用铁肺、雨披式或胸壳式负压通气，近年来系列研究报告证明经鼻面罩夜间正压通气在稳定患者的气体交换和改善症状；在急性呼吸衰竭时，亦减少了患者的气管插管，减少了插管或气管切开的并发症，改善了患者的预后，这种治疗方法已被广泛接受。 二、在气道阻塞性疾患中的应用 种种原因引起的急、慢性呼吸衰竭及上气道功能不全，以及辅助有创通气脱机，均取得较好的疗效，使有创通气治疗的并发症从翅％降到9％，死亡率从30％降到14％，住院时间从35天缩短到23天，减少了住院的费用及插管引起的牙、口咽、咽喉气管的损伤、上呼吸道的发音及防御功能损害造成的院内感染，增加了患者的舒适性，减少了患者的紧张和焦虑情绪，减少了镇静和止痛剂的应用；增加了经肺压，肺的平台压，减低膈肌做功，克服内生负压(autoPEEP)，改善了氧合和气体交换，阻止了呼吸肌疲劳的发展，使2／3-3／4的病人避免了气管插管，亦证明了在COPD急性加重时的潜在原因，COPD急性加重一些损害在治疗后是可逆转的。 三、在心脏疾患中的应用 持续气道正压(CPAP)对肺水肿作用与急性呼吸窘迫综合征(ARDS)疗效类似，可使功能残气迅速增加，导致肺泡液体重新分布，肺泡重新开放导致分流下降，改善了通气血流比例和肺的顺应性，其效果十分显著。适当的呼吸正压对心力衰竭有左室功能低下的患者，应用后可减低心脏前、后负荷和减低室壁压；如病人舒张功能不良，前负荷降低大于后负荷，也可加重不良血液动力学的影响，对心力衰竭引起的周期性呼吸衰竭，用BiPAP较低的压力11／4cmH2O(1／E)，可改善患者睡眠，改善通气，提高睡眠质量。对心肌梗死患者用Bi- PAP5／5cmH20(1／E)与CPAPl0cmH20，可降低PaC02、呼吸频率和呼吸困难的评分，无创通气可应用于中到重度呼吸困难病人，而不用于无呼吸和气道和血液动力学不稳定的病人。 四、家庭监护治疗正在改变人们的传统医疗概念 过去病人的诊断、治疗和观察都在医院完成，医疗对象和医护人员必须面对面的进行。由于社会和科学技术的进步，现大量慢性呼吸和心血管疾患又不危及生命的疾病，均可在家中通过电视诊疗系统进行观察、监测和治疗，病后、术后的康复，也可靠必要的家庭监护设备在家实现，不仅可解决医院人满为患的问题，也可降低医疗费用；减轻医患双方的负担，电视诊断系统及远程联网家庭监护系统的研究，日益受到社会的关注。容积触发和正压通气机在家庭中的应用，也日益受到重视，并获较好的治疗效果，在神经肌肉疾患家庭长期无创通气5年存活率已达80％。COPD长期持续家庭无创通气3年存活率55％，5年存活率43％。由于家庭治疗仪器同医院使用的仪器相比，在经费投入、使用场所、操作人员等方面都具有很大差异，因此为家庭监护仪器也就提出了需要更安全、更容易使用、更可靠和有更好服务的特殊要求，相信随着经济的发展和高技术领域的不断拓宽，人们对健康的关注和保健意识的增强，家庭监护诊疗技术必将得到更广泛的应用和发展。 五、优势和不足 近年的研究提示，无创经鼻或口鼻正压通气由于通气机的性能及口鼻的不断完善，使人机协调更一致。患者能够控制呼吸周期的全过程，呼吸形式和呼吸频率，不论患者努力大小，触发后通气效果相同。通气治疗过程中，患者感觉舒适，不需用麻醉剂和镇静剂，呼吸功及气道峰压降低，避免了过度通气，操作使用简便，大大降低了呼吸衰竭患者插管率和死亡率，减少了插管及有创通气的并发症和医院内感染，缩短了住院时间，节约医疗费用，提示了临床应用和家庭护理治疗的广阔发展前景。今后随着社会的进步和科学技术的不断发展，人们对健康的关注和生活质量要求的进一步提高，此领域的研究和诊治工作必将得到更快、更大的发展。但目前广泛推广使用，仍感价格较高，还需要患者有自主呼吸驱动，辅助通气仍只能在患者现有呼吸形式下进行，并不能使患者呼吸形式正常化，对少数严重OSAS患者，AutoCPAP仍可见到压力脱逸或治疗不到位，不能完全消除呼吸暂停和低氧现象的发生。 |
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