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2005国际心肺复苏指南--3.2
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AED的配备并不意味着SCA发生后一定要使用它。即使在NHLBI试验中，2万施求者接受有关SCA急救的培训，只有50%的目击SCA在EMS人员到达前得到了LR复苏，在实施了AED计划的地方，旁边有AED，只有34%的心脏骤停者接受了除颤。此研究提示，LR应反复接受急症反应的优化练习。 在AED计划实施过程中，不断提高LR复苏质量是合理的。这种质量提高应根据以下几点进行用常规检查和事后资料（AED记录和反应者报告）评估： 急诊反应预案的执行情况，包括几个关键步骤（如倒下到除颤或没有除颤要求开始CPR）的正确时间间隔，和病人的预后。 反应者实施情况 AED的功能，包括ECG节律的正确分析 电池情况和功能 电极板的功能和完好性，包括有效期 自动心律分析 AED的微处理器能够分析多种心电信号表现，包括频率、振幅，和一些频率和振幅的整合，如坡度和波形。滤波器对QRS样信号的检测，无线电发射，或电极松动或电极接触不良时的50-60周期的干预。有此AED配有能够检测病人或其他人自主活动情况。除颤器的原型用于2个临床试验，以评估院内/院外的CPR的质量，因此他们认为，未来的AED能能促进施求者提高CPR的质量。 AED接受了广泛的检测，无论是图书馆的心电记录资料，还是临床上儿童和成人的各种试验。它对心电节律分析极为准确。尽管AED并未设计成同步除颤功能（即用于无脉VT心电转律），它可以对超过预设频率和R波形态的单形或多形VT进行（非同步）除颤。 电极位置 AED施救者应将电极板放在暴露胸部的胸骨顶处。右侧的胸电极帖放在病人的右上（锁骨下的）胸部，左侧电极帖放在左腋前线内侧，左乳旁边。其他可接受人位置有：放在左右胸壁（腋间），或者左侧电极放于左上胸，另一电极放在左或右上背部。 如果在病人正常应放电极的位置，有可植入式医学装置，这时电极板的位置应远离此装置1英寸（2.5cm）之外。如果病人的ICD正在除颤（即病人肌肉在收缩，与体外除颤时看到的相似），应等30-60秒，以利ICD完成其除颤周期。偶然情况下，ICD自动和除颤周期与AED有冲突。 不要将电极板直接放在经皮医学帖片上（这些帖片如硝酸甘油、烟碱、止痛剂、激素替代、抗高血压药），因为这些帖片会阻止电极板放电能量传到心脏，或可能引起烧伤。放电极板前先揭去这些帖片，并擦洗此处。 如果病是躺在水中或胸部有很多水或大汗，帖电极和除颤前应将病人移出水，并快速擦干水或汗。AED可在病人躺在雪或冰上时使用。除了脱去衣服处，大多数病人胸壁不需要特殊处理。如果病人胸毛很多，应剃/剪去部分胸毛，以利电极板粘帖上。应快速移动电极板（这有利于推开胸毛），或剃去电极板位置的胸毛。 儿童AED的使用 在儿童，心脏骤停比成人少见，而且病因各不相同。尽管在儿童VF不常见，研究表明占儿童或青少年心脏骤停的5%-15%。对这些病人进行快速除颤有利于提高存活率。 在婴儿和儿童进行除颤的最低有效能量不清楚。最高安全除颤能量也不清楚，但在＞4J/kg（可高达9J/kg）能量，在儿童和婴儿动物模型中能产生有效的除颤效果，而且没有明显的副作用。参照成人临床资料和儿童动物模型，双相波除颤至少与单相波除颤一样有效，而且损害更少。推荐手动除颤（单相或双相波）首次能量为2J/kg，以后4J/kg进行除颤。 大多数AED能正确检测各种年龄儿童的VF，并能高度敏感和特异地区分出可除颤心律与不可除颤心律。有些配有儿童衰减器系统（即电路系统或按钮），以减低能量到适合儿童除颤。 如果可能的话，在对进行1-8岁儿童除颤时，施救者应使用儿童用剂量系统。如果施救者对儿童心脏骤停进行CPR，没有儿童专用AED能量系统，应用标准AED进行除颤。 对1岁以下婴儿百行除颤的资料不多，无法推荐这些婴儿用或不用AED。婴儿VF的SCA风险性尚不明确，认为这些孩子的心脏骤停多数与呼吸衰竭或休克相关。如果反复中断胸外按压去检查和处理心律则弊大于利。 如果已经建立AED计划或制度，那应该有对儿童可除颤心律有高度特异性的AED，并备有儿童专用能量除颤系统（即儿童用电路或其他减能途径）。不过，这种表达并不推荐或反对在有儿童的特殊区域配备AED。理想的救治系统，应常规提供可用于儿童心脏骤停的能量可调节的手动除颤器。 院内AED作用 到2005年研究会时，没有公开发表的院内AED和手动除颤器研究的随机试验。一项高质量的研究和一个病例报告显示，院内病人出现VF或无脉VT时，使用AED有更高的存活出院率。 在医院没有监护的病床和门诊病人，以及没有诊断设备的情况下的SCA，不应急于除颤。在这些区域，中心反应系统人员赶到、准备和除颤，可能要几分钟。虽然证据有限，应考虑配备AED作为医院装备之一，以利于早期除颤（目标是从倒下到除颤≤3分钟），特别在那些工作人员没有心律识别技能或除颤器很少使用的区域。应建立有效的培训和再培训系统。 如果医院配备AED，第一反应人员应接受AED使用培训和授权，以利对达到从SCA的病人倒下3分钟内进行第一次除颤的目标。目的是使院内AED目标与院内建立AED计划目标一致。早期除颤能力应在全医院内所有有病人的区域的流动工作人员中体现。医院应监测倒下至首次除颤的时间和复苏结果（参见第3部分：“CPR概状”）。 手动除颤 除颤能量 目前已经明确，低能量和高能量双相波除颤均是有效的，但没有对不同设备的首次或后续除颤能量水平明确推荐标准，因为不同设备使用的除颤波和已报道的成功除颤结果不同。尽管递增或非递增能量除颤均可能进行，但没有足够主据推荐何者更优。目前任何有关哪种更好的言论都是不可靠的。 如前所述，双相除颤器使用了两种波形中的一种，而且在一定范围内，每一种波形均能有效终止VF。双相除颤器的理想除颤能量是，使用该设备标明的有效范围内的能量进行除颤。制造商应在其所使用波形的设备上标明有效除颤能量范围，而使用者应按该能量范围选择除颤能量。使用者应注意你所使用的机器标明的特定的有效终止VF的能量，并进行在该能量范围内进行除颤。目前没有证据表明某一种波形的双相除颤器比另一种更有效。 用双相尖波的双相除颤器选择150J-200J的能量进行起始除颤是合理的，而线性波的双相除颤器选择120J进行起始除颤是合理的。第2次和后续的除颤使用与第1次一样的能量或更高的能量。本文的“已选定的（slected）”是指操作者选定的（或AED生产商预设的）能量剂量。用线性除波装置，已选定的能量和实际放电能量有所不同；放电能量通常高于选定的能量水平。例如，某病人的电阻是80Ω，选定120J能量，其实际放电能量是150J。 如是施救者使用的是手动双相除颤器，而且不知道该设备的有效终止VF的除颤能量水平，施救者可选用200J进行首次除颤，以续除颤用相同或更高的能量进行。200J默认能量水平不完全是理想的能量，但选定它是因为，这在已有报道的首次或后续除颤有效能量范围内。而且，这个剂量2005年的所有手动除颤器推荐范围内。因此，这是公认的默认剂量而不是推荐的理想能量。如果除颤器有明确标识，使用者在临床使用中对该设备又很熟悉，可用该能量水平，不必按200J默认水平进行除颤。 如果用的是单相波除颤器，每次除颤选用360J。如果首次除颤VF已终止，但后来又复发，可按先前成功除颤的能量进行再除颤。 除颤是通过放大的电流并使其维持一个时间间隔。尽管除颤器的能量（焦）由操作者选定，这是作用于心肌的电流。电流决定于所选用的除颤能量，并受2个电极间的径路和该径路与心脏的关系，以及电极间的电阻影响。胸部电流的复杂性已有实验研究证明。 成人VF的SCA存活率的最重要决定于快速地除颤，无论单相还是双相除颤器。因此，在医院内在快速开始CPR后进行1次除颤，无论单相还是双相波除颤器，然后立即继续胸外按压。目的是尽量减少按压与除颤间、除颤与再按压间的时间间隔。在特殊场合（如ICU有血流动力学监测时），这种程序由医生根据实际情况调整（参见第7.2部分；“心脏骤停的处理”和第12部分：“儿童高级生命支持”） 跨胸电阻 正常成人的电阻约70-80Ω。当跨胸电阻太高，低能的除颤不能产生有效的电流达到除颤的目的。为降低跨胸压，除颤器使用者应用可传导材料。这通过使用电极胶或电极糊或通过自带电极糊的电极帖片。没有资料表明这些中的任何一种降电阻作用比其他更好。 在有胸毛的男性成人，电极与胸壁的接触很差，胸毛可能使电极和胸壁间有空气，导致电阻增加，偶然会产生电弧。尽管很少见，在氧气多的环境如ICU，如果有助燃剂存在，这种电弧可能引起火灾（见下面）。当用电极板时，施救者应用电极糊使电极板与胸壁帖紧，不要与ECG导联线接触。用带胶的电极帖会减少电弧的产生。放电极的地方剃去胸毛是必要的。 电极位置 总的来说，电极帖与上面提到的AED电极放的位置一样。如果用的是电极板而不是电极帖，电极板应分离，电极板与胸壁间应有电极糊或胶，而且不要粘上油污，油污会引起电流沿胸壁泄漏，避开心脏。带胶电极帖与电极糊或电极胶效果一样，电极帖可在心脏骤停前帖上用于监护，必要时可马上用于除颤。因此电极帖应常规使用，而不是电极板。 假如为戴有永久起搏器或ICD的病人进行电复律或除颤，不要将电极放于这些装置上方或靠近它们，因为队颤可能引起它们功能障碍。起搏器或ICD还可能阻止部分电流传到心脏，产生除颤效果不理想。由于部分除颤电流经起搏器导线，除颤后永久起搏器和ICD应重新校正。 电极大小 1993年高级医学器械协会推荐每个电极板的最小面积为50cm2。然而，更好的电极设计和化学组成需要修改这一标准。 成人除颤，手提电极板和自带胶电极帖直径8-12cm即有效，尽管直径12cm的电极板除颤成功率高于8cm的电极板。小电极（4.3cm）可能有害，并会引起心脏坏死。当用带电极糊或胶的电极板时，施救者应确保电极与皮肤接触良好。虽然已证明小电极在短暂VF有效，但在较大儿童使用小电极可能产生无法接受的高跨胸电阻。只有电极放在适合胸部且不重叠，最好选用最大的电极。 纤颤波分析 几个回顾性的病例研究、动物试验和理论模型表明，分析VF波形能够预测其除颤的成功度，并有较高可靠性。如果前瞻性研究能选用理想的除颤波和合适的除颤时间（即CPR前或后的短暂时间内），放电更可能产和可灌注心律，可不用不成功的高能除颤。目前没有足够的证据要求推荐或反对做VF心电图特征分析。 问题是分析VF波形对预测治疗结果和影响预后是否有用。潜在的应用包括转律成楞的预测、选择正确的波形、优化除颤与CPR的相关时间。 以电流为基础的除颤 因为公认是，除颤是由于有足够的电流经过心脏，以电流为基础的除颤是很有吸引力的概念。能量是对除颤的非生理学描述，虽然这已是行话。以电流为基础的除颤已作过评估，但在临床上没有更好的除颤剂量的描述方法。这个概念应在双相波通过不同途径传导电流的情况下探讨其价值。峰电流振幅、平均电流、相位期和相位电流，应作为检查除颤效率的决定性因素。另一个用能量作为描述符的难点在于，早期阐述的操作者选定能量和线性双相波的放电能量不同。适时地转变以能量为基础的描述，且应鼓励使用。 临床用MDS波除颤研究，已试图证明除颤和转律的必要电流范围。理想的室性除颤的电流看来在30-40A MDS。可比性的双相波除颤电流剂量正在研究中。 “Occult” Versus “False” Asystole（神密的VS假的心脏停搏） 没有证据表明心脏停搏进行“除颤”是有益的。在1989年Losek发表了回顾性的综述，对49例儿童（婴儿到19岁）心脏停搏者进行除颤与41例未除颤心脏停搏的儿童作为对比，发现心律变化、ROSC、除颤组存活率均无提高。1993年第九城市高剂量肾上腺素研究集团公布了一项分析，即对接受了早期除颤治疗的77例心脏停搏病人与作了标准治疗的117例心脏停搏病人进行比较，发现接受了除颤治疗的病人没有获得任何益处。实际上，所有研究结果，包括ROSC和存活率，接受了除颤的那组比未作除颤的那组结果更差。近来认识到最少中断胸外按压的重要性，很难判断中断按压去除颤的好处。 着炎风险 几项研究报道了在氧气丰富的环境中，由于除颤电极板使用不当导致火花引起着火。有几报道，除颤时通气管道与气管插管脱落，管道落在病人左侧，氧气流吹向病人胸部，产生着火。 使用自带胶的电极帖除颤能最大程度地减少除颤火花引起的着火风险。如果用手动电极板凝胶垫比电极糊或胶更好，因为糊或胶会散布与两电极之间，产生潜在的火花。不要用电传导性很差的医用胶如超声用的凝胶。 施救者应注意除颤时尽量不致产生火花；尽量确保不要地氧气丰富的环境中除颤。当通气管道脱落，除颤者尽量确保氧氧流不要吹向病人胸壁。 同步电复律 同步电复律是除颤时间正好与QRS复合波同时（同步）。这种同步避免除颤时间正好在心脏周期的相对不应期内，此时除颤会诱发VF。同步除颤的能量力（除颤剂量）低于非同步除颤。这种低能量的除颤应在同步除颤时用，如果在非同步除颤时用则可能会诱发VF。如果需要电转律而且不可能同步（如病人心律不规则），应使用高能量非同步除颤。 同步除颤（转律）适用于处理不稳定的有规则QRS波群的快速型心律紊乱，并有灌注心律（脉搏）。这种不稳定病人灌注很差，包括意识变化、进行性胸、低血压、或其他休克表现（如肺水肿）。 同步电复律推荐用于折返引起的不稳定型室上性心动过速、房颤和房扑。这些心律不齐均因折返引起，一种异常的允许复极电流进行环路的心律。除颤能中止这种心律，因为它能打断其环路（折返环）模式。同步电复律也推荐用于不稳定的单形性VT。更多的信息参见第7.3部分：“有症状的心动过缓和心动过速”。 同步电复律对结性心动过速或异位的或多源性的房性心动过速无效，因为这些心律有自动节律点。自动节律因局部细胞受刺激引起快速的除极心率。窦性心动过速是自动除极心律的典型代表。这产生于窦房结细胞受刺激（如儿茶酚胺）引起快速除极节律。结性心动过速或异位的或多源性的房性心动过速，也因相应细胞受刺激产生快速除极心率。实际上，对快速自动节律点进行除颤可能会增加心动过速。 同步电复律不用于VF、无脉VT、或不稳定的多形性VT。这些心律要求高能非同步除颤（即除颤剂量）。相关信息参见第7.2部分：“心脏停搏的处理”。 室上性心动过速（折返SVT） 推荐的房颤单相波起始转律能量是100-200J。对房扑和其他室上性心动过速通常要用更低的能量，MDS波通常起始能量50-100J。如果起始50J能量除颤不成功，除颤者应以逐步增加能量剂量的方式进行。这与ECC2000指南内容一致。现在用双相波进行复律已可行，但理想的双相波复律能量剂量尚未完全清楚。根据已发表的选择性用线性波和单峰波行经验性房颤转律推测，起始剂量100-120J，必要时可增加。这种起始能量显示，对房颤转律有效率达80-85%。除非有进一步的证据出现，推测此剂量可用于其他心动过速的双相波转律剂量。 最近一项前瞻性的研究，比较线性双相波（200J最大选择能量）与尖峰波（最大能量360J）用于选择性电复律发现，两种波除颤效率没有明显不同。 室性心动过速 无脉VT电除颤的能量剂量和时间选择取决于病人的情况和VT的形态特征。无脉VT与VF处理（见第7.2部分：“心脏停搏的处理”）。 稳定VT见第7.3部分：“有症状性心动过缓和心动过速和处理”。不稳定性伴有脉搏的单形性VT用同步电复律。不稳定性多形性VT无论有无脉搏，均与VF一样用非同步高能量电除颤（即除颤剂量）。 单形性VT（形态和节律规则）并有脉搏用单相波转律（同步）起始能量为100J。如果第一次放电无效，逐渐增加能量（如100J、200J、300J、360J）。这种推荐与ECC2000指南推荐一致。 尽管同步电复律可用于规则的室性心律，但有些心动过速用同步转律是不行的。包含多形性VT的QRS结构不一和节律不规则，很难或不可能用与QRS波群同步的方法转律。另外，持续多形性VT不可能长时间维持有效灌注/脉搏，因此，要很快区别多形性VT有或没有脉搏就没多大意义。一个有效并较粗俗的方法是，如果你目测无法分辨每个QRS波群，那除颤器/复律器也不能分辨。如果对对不稳定病人的单形还是多形性VT分辨有困难，不要耽误时间支分析详细心律，刚紧进行高能量的非同步除颤（即除颤能量）。推荐的用双相或单相波进行高能剂量、非同步除颤，与本节前述一致（参见手动除颤，除颤能量）。除颤完毕，HCP应立即进行CPR（开始胸外按压），如果出现无脉心脏骤停，进行ACLS无脉心脏骤停程序（详细信息参见第7.2部分：“心脏停搏的处理”）。 有关多形性VT（不规则）的资料有限。施救者应向专家咨询有关的心律失常的处理。处理多形性VT在第7.3部分：“有症状性心动过缓和心动过速和处理”。 起搏 起搏不推荐用于心脏停搏的心脏骤停病人。起搏可考虑用于有症状性心动过缓。 3个高质量的随机对照试验显示，流动医务人员或内科医生对院内（ED）或院外的心脏停搏病人进行起搏处理，并未发现存活入院率或存活出院率有改善。最近认识到的最大程度地进行胸外按压，也缺乏心脏停搏病人进行起搏的有益证据，中断按压去进行起搏不推荐用开心脏停搏病人。经皮起搏推荐用于有脉搏的心动过缓病人。HCP应准备给那些对阿托品（或二线药物，如果这不延误有效处理）无反应的病人进行起搏。紧急起搏适用于症状严重的病人，特别是阻滞在希氏束或以下水平的病人。如果病人对经皮起搏无反应，应进行经静脉起搏。详细信息参见第7.3部分：“有症状性心动过缓和心动过速和处理”。 维持设备于备用状态 使用物品清单主要是减少设备功能障碍或操作失误。不能正确维护除颤器或电源供给困难是大多数功能不良报道的结果。防止这些问题的有效办法就是设计物品清单。 概要 本节电学治疗的一些新的推荐内容，主要是为了提高SCA和威胁生命的心律失常的存活率。对任何心脏骤停的病人，良好的CPR----用力压、快速压、允许胸廓回复、最少的胸外按压中断----是必要的。一些VF的SCA可得益于除颤前的短暂CPR。无论何时要进行除颤，施救者应充分协调CPR和除颤，最少地中断胸外按压，确保除颤后立即进行胸外按压。新的双相除颤器产生的高效的首次除颤，促进了本次推荐的单次除颤加立即CPR的方案产生，而不是以前推荐的处理VF的3次序贯性除颤方案。更精练的电学治疗指引需要更进一步的研究资料，特别是双相波的使用资料。 |
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