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机械通气撤离技术
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机械通气撤离技术 呼吸机支持的最终目标是撤离呼吸机。撤机，可以理解为一个治疗过程的结束，也可以理解为一个治疗过程。在这个过程中，通过呼吸机多种模式、参数辅助及其他临床治疗的帮助下，患者逐步建立起完善的自主通气和换气功能，最终脱离呼吸机。撤机成功与否取决于基础疾病的严重程度，临床治疗是否有效及正确的撤机技术。本题主要讨论有创通气撤机的临床和呼吸力学指标、撤机技术及常见疾病的撤机方法。 一、撤机的临床和呼吸力学指标 1、 撤机的临床指标 1） 原发疾病直接应起的呼吸衰竭 对这类疾病，撤机的先决条件是致呼吸衰竭的原发疾病得到控制。如果原发疾病处于不稳定期，即使呼吸功能暂时恢复，亦不能撤机。如COPD急性发作，已在肺部感染控制窗撤机。这类疾病的临床表现与呼吸力学指标的变化较为一致。 2） 原发疾病不直接引起呼吸衰竭，机械通气作为辅助支持治疗的一部分 如对术前仅有轻度肺动脉高压的左向右分流的先天性心脏病患者，呼吸机支持作为术后复苏的支持；失代偿性失血性休克或急性室性心律失常患者，呼吸机支持作为维持生命体征稳定的中药治疗环节。上述这些疾病中，即使撤机的呼吸力学指标已达到，亦不易过早撤机。具体见撤机各论。 2、 常用的呼吸力学指标 1） 通气指标 ① 潮气量（VT） 潮气量直接反映通气功能，是通气功能衰竭患者撤机首先考虑的指标。理想状态下，潮气量测定应在CPAP模式下进行（设定CPAP=0cmH2O、PSV=0 cmH2O），VT达5-10ml/Kg。患者应能有效配合测定。如伴有颅内高压、代谢性酸中毒、高热等情况，可产生过度通气，VT可较基础状态偏大。 ② 呼吸频率（f）和浅快呼吸指数（f/VT） 如果不拌有脑干损伤或中枢性呼吸抑制，通气/换气功能不全通常表现为呼吸频率加快，通常大于30次/分，撤机前宜控制在25次/分。呼吸频率在评价通气功能时尚需考虑到潮气量大小，即浅快呼吸指数（呼吸频率与潮气量的比值），浅快呼吸指数>105不能撤机，85~105慎撤机，<85可撤机。 ③ 肺活量，最大吸气压力 肺活量>15 ml/Kg，最大吸气压力>-20 cmH2O。这两项指标较前面几项指标预计撤机成功率更高，但达到这些指标要求患者具备较强的通气能力，刻意追求这两项指标，可能使一部分病人丧失撤机良机。尤其对于有胸肺器质性病变者撤机时不必苛求。 ④ PaCO2 PaCO2是直接反映通气的指标。在无辅助/低辅助状态下，PaCO2<45mmHg，如>45mmHg（COPD除外）需考虑仍有阻塞性或限制性通气功能障碍或呼吸驱动力不足。 2） 换气指标 ① 氧合指数（PaO2/FiO2） 氧合指数是反映换气功能较直接的指标。氧合指数具体预测撤机成功率文献报道不多，但可动态反映患者换气功能。一般FiO2<0.4，PaO2>60mmHg，可考虑撤机，如>80mmHg则撤机成功率教高。 ② 呼气末正压（PEEP） PEEP可改善氧合，如患者需较高PEEP维持氧合（PEEP>5 cmH2O），则不宜撤机。 3） 其他指标 气道闭合压（P0.1）、无效腔/潮气量（VD/VT）、肺内动静脉分流量等。 二、撤机策略 达到撤机指标后，选用合适的撤机技术可提高撤机成功率。常见撤机策略如下： 1、 程式化撤机。 采用标准化的撤机程序。 优点：形成标准化撤机模式，避免因医务人员操作差异导致的评估差异。撤机的延续性好，效率较高。 方法：对于呼吸机支持时间少于5天患者，采用快速撤机法。对于呼吸机支持时间大于5天者，采用逐步撤机法。对于后者，根据通气参数（Rr 、PSV），氧合参数(FiO2、、PEEP )以25%的频度逐级递减参数，直至达到撤机标准。如在任何一级失败，则回到前一级支持水平。 2、有创-无创序贯撤机 目前有创-无创序贯撤机主要适用于COPD患者的临床撤机方式。 优点：对于呼吸功能尚未恢复患者，减少因气管插管导致的呼吸机相关性肺炎(VAP)等并发症产生。 方法：对于COPD急性呼吸衰竭、肺部感染严重患者，予气管插管。经治疗后2-3天，感染控制窗出现，予拔除气管插管，改无创通气直到患者呼吸功能恢复达撤机标准。 3、T管撤机 适用于撤机后仍需保持人工气道患者。 优点：保证人工气道的有效湿化。 方法：对于需保持人工气道患者，采用持续雾化供氧。 三、撤机各论 1、慢性阻塞性肺疾病急性发作。 1）高肺顺应性。胸片表现为肺气肿征象明显，肺功能表现为残气量(RV)、肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)明显增大，上机前ABG显示Ⅱ形呼衰，PaCO2水平较高，机械通气时起到峰压、平均压不高。造成呼吸衰竭的主要原因为呼吸肌疲劳。 撤机策略：肺部感染控制后撤机。营养支持，减少碳水化合物比重。多采用SIMV+PSV或CPAP+PSV撤机。FiO2宜在0.35以下。不主张T管过渡，以免增加气道阻力和无效腔。撤机主要观察通气指标的恢复。近年来广泛应用无创机械通气作为序贯撤机，可提高撤机成功率。撤机前避免过度纠正CO2潴留。 2）低肺顺应性。胸片表现为明显的炎性渗出病灶，局部甚至有肺事变。肺功能FEV1、PEFR下降更明显。ABG显示Ⅱ形呼衰。机械通气时气道峰压、平均压较高。造成呼吸衰竭的主要原因为弹性阻力和非弹性阻力增大。 撤机策略：肺部感染控制窗出现撤机。撤机过程中可通过气道或静脉应用支气管扩张剂。这类患者有时出现代偿性过度通气，因此撤机过程中主要观察氧合指标改变。 2、 神经肌肉疾患的撤机 临床上较常见的有多发性神经根炎、重症肌无力等。呼吸力学特点表现为胸肺顺应性较大。如不合并肺部感染，原发疾病控制后多能较快达到撤机指标。临床上有部分患者拔管后出现再次呼吸衰竭。 撤机策略：对于重症肌无力患者，撤机前应鼻饲吡啶斯的明，维持足够的呼吸肌张力。CPAP+PSV或T管过渡，观察非正压状态下患者的呼吸恢复情况。无创通气作为后备。翻身拍背，防止误吸。 3、心血管外科术后撤机 1） 瓣膜置换术、冠脉搭桥术后 由于手术时间长、术中麻醉药物用药量大，加上体外循环对心、肺影响较大，术后呼吸机支持时间通常较长。随着手术技术的提高，不停跳冠脉搭桥术的出现，这类患者撤机成功率提高。如不出现肺部并发症，多可顺利撤机。 撤机策略：撤机前重点评估术前心功能状况。术后引流量、血管活性药物应用情况、心电监护有无恶性心率失常出现等。呼吸功能恢复后，争取尽早撤机拔管。 2） 先天性心脏病术后 左向右分流的先天性心脏病撤机无特殊要求。右向左分流的先天性心脏病撤机需慎重。如法四，术前肺动脉狭窄，肺血流减少，术后畸形纠正后，肺血流量增大，左心负荷亦增大，亦出现肺水肿。 撤机策略：评估术前肺动脉发育情况及左室大小，紫绀严重程度。术后血管活性药物使用剂量。观察氧合指标，胸肺顺应性变化，有无肺部湿啰音。PEEP调整宜缓慢，降幅在1cmH2O左右，调整后注意氧合状况和呼吸音的改变。 4、各种创伤患者的撤机 1） 颅脑外伤 撤机指征：无原发性脑干损伤；已行开颅血肿清除、去骨瓣减压术后、亚低温治疗后；已度过脑水肿急性期，无继发性癫痫、意识改善(GCS>8分)；无代偿性过渡通气、自主呼吸<25次/分，节律规则，氧合佳。 撤机方法：多数患者需保留人工气道。呼吸恢复后，CPAP或T管撤机。 2） 胸部外伤 撤机指征：如合并创伤性湿肺，胸片提示病灶吸收、无大量胸腔积液和气胸。氧合正常，PEEP降至5cmH2O以下。 撤机方法：如无明显反常呼吸，通过SIMV或CPAP撤机；如有明显反常呼吸影响氧合，撤机拔管后可行无创通气（CPAP模式）。 3） 腹部外伤 撤机指征：无活动性出血、血流动力学稳定；不合并严重腹腔内感染、无麻痹性肠梗阻；呼吸力学监测无限制性通气功能障碍。 撤机策略： 直接通过SIMV或CPAP撤机。由于此类患者常合并胃肠道功能障碍，腹腔感染，肠胀气，呼吸支持时间需较长。为防止呼吸机依赖，可用低水平辅助通气。 有关撤机指征、撤机技术仍需在临床实践中不断探索，尤其需要循证医学的支持。 |
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