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wms65352003银虫 (小有名气)
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异基因骨髓移植HCMV感染的诊断与治疗
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人巨细胞病毒（HCMV）感染和感染后所致疾病（HCMV病）是骨髓移植的主要并发症之一，HCMV病尤其是间质性肺炎，死亡率高达70%，所以积极预防和治疗HCMV感染和HCMV病具有重要意义。本文就HCMV感染的诊段和治疗作一综述。 1 HCMV结构和生物学特征 CMV直径约为200nm，具有－64nm的含有病毒DNA的内核，外包以110nm的20面体，此20面体由162个壳粒构成，其中150个为6面体，其余12个为5面体，完整的颗粒由一囊膜包裹，此囊膜至少由25－30种被病毒颗粒所编码的蛋白质或糖蛋白组成。 CMV为线状双链DNA病毒，由L和S两种节段组成，由于2种节段在相互连接的方向不同或倒置，使DNA分子的构成有4种同质异构体。CMV感染后蛋白质合成分成两个阶段，早期阶段和晚期阶段。早期阶段又分为立即早期和早期阶段，前者从感染后4小时开始，早期阶段所合成的蛋白质主要是宿主特异蛋白（占70％～90％），它对以后的蛋白质合成起调节作用。晚期阶段以特异病毒DNA合成开始，在晚期蛋白质合成之前，在受CMV感染的细胞中先有DNA合成，晚期蛋白主要是病毒蛋白。 2 HCMV潜伏、激活的机制 最近发表的有关研究阐明了HCMV潜伏和激活的机制，为预防HCMV感染提供新的途径。Soclerberg-Nancler 等[1]研究了HCMV激活机制，指出来源于单核细胞的巨噬细胞长期培养后，在异基因刺激下，26～61天检测出感染性病毒颗粒。 病毒潜伏的细胞为CD14－ 和CD83＋ ，健康人的髓系细胞是CMV潜伏的部位，异基因刺激后激活HCMV。 Riddell和Greenberg的研究认为移植后的患者若缺乏CMV特异性的CD8＋ 和CD4＋ T细胞则发生CMV病的危险性增加。Kranse[2]等阐明缺乏CMV特异性Th细胞免疫应答的患者移植后3个月发生晚期CMV病的危险增加。相合无关供者较同胞供者CMV特异性Th细胞免疫应答恢复延迟，这从侧面反映了这部分病人对CMV易感和CMV病易发。Rensser[3]分析CMV特异性T细胞免疫重建的机制后认为大多数自体干细胞移植后，3个月之内，CMV特异性CD8＋ CTL和CD4＋ Th-细胞免疫应答恢复，与异基因骨髓移植患者相比，自体骨髓移植病人对CMV感染和CMV病的易感时间明显缩短，临床试验和动物模型研究结果认为细胞免疫防止CMV病，然而，细胞介导的免疫很少将病毒去除。Ploegh[4]总结CMV逃逸细胞免疫的机制包括：多种糖蛋白能抑制CTL溶细胞毒效应和抑制主要组织相容性复复物HLA-I 和HLA-II的表达[5]；US6抑制TAP-肽复合物转位；CMV编码的I型同源UL18能抑制自然杀伤细胞的溶细胞效应[6]。 3 器官移植者HCMV感染的流行病学特征 器官移植受者作为CMV高发生率的特殊人群，大多数为原发感染。原发感染发生率高低取决于易感人群数和血清阴性的器官受者数，血清阴性的受者CMV感染发生率为53％～73％，大多数原发感染是由于接受血清阳性者的器官或携带潜伏病毒的器官，CMV原发感染症状常较复发或活动性感染严重，复发感染是移植后潜伏病毒激活所致或者是CMV其他毒株感染。CMV病高峰也已发生显著变化，以往常发生于移植后50天。现在越来越多的临床观察发现，CMV病发生时间推迟，大约在移植后100天[7]。 4 异基因骨髓移植HCMV感染的危险因素 异基因骨髓移植CMV感染的主要危险因素是受者移植前CMV的血清学状态。HCMV血清阳性受者无论其供者血清学状态如何，都是发生HMCV的高危因素，而HCMV血清阴性的受者接受HCMV血清阳性的骨髓则危险因素大大降低。发生CMV感染危险性最低的是HMCV血清阴性的病人接受HCMV血清阴性供者的骨髓。需要指出的是HCMV病毒血症对发生HCMV病有更高的预测价值，其他危险因素包括严重GVHD、无关供者移植、HCMV特异的细胞毒性T细胞免疫应答延迟恢复和经常输注CMV血清阳性的血制品。 5 HCMV感染的临床表现 HCMV感染和HCMV病是异基因骨髓移植的主要并发症。80年代研究表明，血清阳性病人的发生率分别为42％～69％，16％～25％。HCMV感染常发生于移植后1～3个月，大约在HCMV感染后15天出现HCMV病的症状。HCMV感染的主要症状有类似单核细胞增多的表现（发热、关节疼痛等）以及骨髓抑制和肝炎。间质性肺炎是HCMV病最常见的表现[8],发病率大约为15％，死亡率约30％～52％。临床症状包括发热，呼吸困难，低氧血症和双侧肺间质浸润。HCMV引起胃肠道溃疡和视网膜炎少见。 6 HCMV感染的实验室检测 HCMV病毒的检测分直接和间接两种方法。 6.1 临床标本的直接检查 6.1.1 组织病理检查 运用通常组织学方法，检查外科活检或尸检取出的组织中特征性巨细胞,未查见巨细胞，不能排除CMV诊断。 6.1.2 脱落细胞检查 从唾液、气管分泌物、胃洗液及其他体液中可检出病理特征性的含有明显核内包涵体的巨细胞。 6.1.3 CMV抗原血症的检测 这种方法是诊断急性CMV感染的直接方法。其原理是用免疫细胞化学方法检测外周血白细胞中立即早期抗原。与病毒分离、血清学检查以及PCR相比，它诊断急性CMV感染敏感性和特异性≥90％，而在有症状的HCMV感染敏感性为100％，不仅如此，它较上述诊断方法至少提前1周提供诊断依据。概括起来抗原血症的检测有如下用途：①抗原阳性细胞的数量多少为临床提供相关信息，CMV感染早期只有少量抗原阳性的细胞出现，在HCMV病时，阳性细胞数剧增，在CMV病的恢复期也骤然下降。相比之下抗原血症在无症状感染时处于低水平，最大抗原血症水平原发感染较继发感染高，病毒血症较非病毒血症高，从这似乎可以推论，抗原血症是循环中病毒负荷的体现。②检测抗病毒药物治疗：大多数病人在开始抗病毒治疗后几天临床症状改善，并且抗原阳性细胞数目显著减低，抗原血症最后会消失或始终保持在较低水平。对于抗原血症水平始终高甚至增加者表明持续病毒复制，可能由于药物剂量不够或者是药物剂量足够病毒耐药。③预测复发：CMV病复发伴随着抗原血症水平重新升高，大多数情况下，先于临床症状出现。 6.1.4 PCR方法 定性PCR过于敏感，小量污染能产生假阳性结果，因而需要正确评价结果，况且，在病毒潜伏状态PCR也可能阳性，这限制了PCR用于诊断急性CMV感染，所以为了更好地区别急性HCMV感染和潜伏感染，可应用RT－PCR或定量PCR[10]。 6.2 临床标本的间接检查 6.2.1 病毒分离 分离病毒是特异、敏感的确诊HCMV感染的方法，但细胞培养时间较长约4～6周，故不适合快速诊断。 6.2.2 血清学方法 几乎所有的血清学方法都能适用于HCMV感染的实验诊断。需要根据HCMV的特点正确解释血清学结果。临床应用血清学方法检测HCMV的原因主要有2个：－是了解人群对原发感染的易感程度；二是用于筛选血制品和器官供者。目前常用的血清学方法有：① 补体结合试验（CF）：CF检查的是抗HCMV的IgG抗体。该抗体出现较晚，故不能用于HCMV感染的早期诊断。但CF抗体阳转或双次血清检查，该抗体有4倍以上增长，有诊断意义。各HCMV病毒株都有共同的CF抗原，CF是特异的，与其他疱疹病毒属的病毒没有交叉，但其敏感性不够高。② 放射免疫测定（RIA）：由于它是以抗人IgG或IgM查IgG或IgM抗体，易受类风湿因子影响产生假阳性反应。③ 免疫荧光抗体法：以HCMV感染的细胞与血清共孵育，从荧光素－抗人IgG或IgM结合物查感染细胞上的抗体；用抗IgG结合物查IgG，用抗IgM结合物查IgM，因低稀释度血清对人IgGFc段受体的非特异性结合可出现假阳性，与血清中的类风湿因子或血清中的嗜异性抗体可产生假阳性。④ 酶联免疫吸附测定（ELISA）：用抗IgG或抗IgM结合物分别检查IgG或 IgM抗体，遇类风湿因子产生假阳性反应。为防止出现假阳性结果，可采用SPA预先处理待检血清，或采用IgM（μ链）抗体捕捉ELISA法。 7 HCMV感染的治疗策略 7.1. 受者和供者均为HCMV血清阴性：对HCMV血清阴性的患者接受HCMV血清阴性的骨髓应用HCMV阴性的血制品，或者是去除白细胞的血小板、红细胞可以有效地预防输血相关性CMV感染[10]，但这一策略并不能降低HCMV阴性受者接受HCMV阳性的骨髓，对这部分病人，检测HCMV抗原血症或者应用PCR检测有可能是划分形成HCMV病的高危病人的最好途径。 7.2 HCMV血清阳性的受者：主要策略是形成HCMV病前开始抗病毒药物治疗。目前有2种不同的方式 一是预先清除性抗病毒药物治疗，即在移植后3个月内有HCMV活动性复制的表现如血、尿或支气管肺泡灌洗液中分离出HCMV作为发生HCMV病的高危因素，这些病人于移植后3个月之内给予以更昔洛韦（GCV）为代表的预先清除性抗病毒药物治疗。Goodrich JM等对无症状HCMV感染应用更昔洛韦双盲对照试验，结果表明更昔洛韦治疗组CMV病发生率3％，安慰剂组CMV病发病率为43％（p<0.0001）。治疗组与安慰剂组移植后100天，180天整体生存率明显提高（p＝0.041、0.027），说明HCMV的发病率和死亡率明显降低。另一种方式是预防性用药，将移植前血清阳性患者视为HCMV病的高危者在移植时即给予预防性应用抗病毒药物持续至移植后3~4个月，早期的研究结果表明HCMV感染的发生率降低但整体生存率没有提高，而且延长应用更昔洛常可导致白细胞减少并增加细菌、真菌感染的机率，况且，某些病人始终不会发生HCMV感染或HCMV病而用抗病毒药物后导致毒副作用,延长抗病毒治疗的病人不能完全恢复对HCMV的免疫应答，以致于停药后晚期HMCV病发生的危险性增加。 综上所述，尽管预防性和预先清除性应用GCV能有效地降低HCMV病的发病率，但结果不令人满意。Ｎichols WG等[11]用抗原血症和PCR检测早期CMV感染，并以抗原血症和PCR作为抗病毒治疗的监测手段，有效地降低了HCMV病的发生率和相关死亡率。由于GCV的毒性，开始预防性应用可耐（Foscarnet），Ippoliti等[12]对不能耐受GCV的病人用可耐(60mg/kg/d)达到良好的预防HCMV病的效果;Rensser和Bacigalup[13]尝试联合应用更昔洛韦和可耐治疗高危病人，由于可耐具有肾毒性，所以临床应用时需注意水化。目前抗病毒药物耐药的问题越来越突出，Jabs DA[14]在对应用GCV时血中病毒负荷持续高水平者分析后发现:HCMV的UL97和DNA多聚酶基因突变，从而导致药物耐药。最近一种新合成的脱氧核苷酸类似物－Lobucavir通过抑制DNA聚合酶而抑制病毒DNA合成[15]，达到治疗耐药的CMV毒株引起的感染。 另外，对于HCMV血清阴性或阳性的受者应用IgG或高效免疫球蛋白治疗仍有争议，其作用是非特异性的，它能降低GVHD和细菌感染的发生率，Hamilton AA[16]用来源于人的抗HCMV的gpUL75(gH)抗体治疗HCMV感染，但其疗效有待于进一步评价。将来治疗HCMV感染的策略包括选择性输注供者来源的骨髓CD8+HCMV特异性细胞毒性T淋巴细胞克隆[17]或者应用亚单位抗HCMV疫苗如gB或pp65[18]刺激受者免疫功能。 |
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