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感染病总论（中）
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感染病总论（中） （五）根据环境和患者自身情况 1．根据环境分析 如患者是在住院期间感染，多为医院内感染。可以通过医院感染管理委员会的调查材料或已有档案进行分析，推测其感染源，初步确定为何种感染。如在探视家属或病区医护人员中发现感染源（如感冒或其它感染性疾病患者），患者新近感染的疾病表现和来院探视的家属或医护人员中的疾病表现相似，则可初步明确其感染来源。 患者在接受医疗操作时接触了受污染的医疗器具或接受了污染的血源输入等等，都可推测其可能的感染源而进行初步诊断。 2．根据患者自身情况分析 如患者近日接受免疫抑制剂治疗，或系老人、幼儿、重病患者，或系免疫缺陷患者等，均易遭受正常人不易发生的感染，在这些抵抗力低下的人群中一旦发现加杂症出现，应首先考虑条件致病菌的感染。如能结合免疫功能的检测或已检测的情况进行分析，更能作出初步判断。 总之，我们必须收集患者所有的数据结合医生平时所掌握的材料进行分析，作出初步诊断，然后在此基础上有的放矢地进行必要的检查，最后明确诊断。 （六）基础疾病 对有感染性疾病患者病前是否有其它疾患，如心血管疾病、消化系统疾病、糖尿病、肿瘤或免疫系统疾患…等基础性疾病，都会对感染性疾病的发生和发展、诊断和治疗均有一定影响。 （七）治疗情况 病前和发病后是否进行过治疗，以及用药种类、剂量和疗程都应问清。尤其是抗生素的使用情况必须清楚，以免重复使用或再次应用可能已经产生耐药性的抗菌药物，或增加毒性反应。 二、特殊征象分析 1、发热 在感染性疾病中， 发热是常见的疾病征象。因此对发热的分 析对于疾病的诊断和治疗甚为重要。 热型分析 发热在感染病中占绝大多数，在急性感染病中占重要地位。 由于病原体的毒素或其代谢产物与组织分解产物刺激单核-巨噬细胞产生TNF-α,TNF-α作用于体温调节中枢而引起发热。许多感染病各有其特有的发热规律，称为热型。 （1）稽留热，一日间热度波动不超过1℃，多见于伤寒。 （2）弛张热，一日间热度波动超过1℃，而最低体温超过正常者。见于伤寒后期及化脓性疾病。 （3）消耗热，一日间体温波动在3 ~ 4℃者。见于败血症、重症结核病。 （4）不规则热，每日体温呈不规则波动。见于流感、风湿热等。 （5）间歇热，高热与不发热间歇出现。见于疟疾。 （6）回归热，高热持续数天骤退，正常数天后又如前发热者。见于回归热。 （7）波浪热，发热期呈缓升缓降，热型呈波状。见于布氏杆菌病。 （8）双峰热，一日体温有两次升降（降至正常）。见于黑热病、急性血吸虫病。 （9）鞍型热，发热初期过后，体温稍稍下降到正常或未完全正常，数日内又见上升者。见于麻疹、天花、灰髓炎、登革热。 有时一种疾病可有多种热型，如伤寒早期体温呈阶梯形上升，伤寒极期呈稽留高热，极期后呈弛张热，恢复期又缓慢下降至正常。 除热型外，热程长短各病也不相同。多数病毒性疾病，热程很少超过一周；感染表浅，局限于皮肤、粘膜，如猩红热、白喉、菌痢等细菌性疾病的热程也不过一周左右；而一些立克次体病、寄生于细胞内的杆菌性疾病（如斑疹伤寒、恙虫病、伤寒、副伤寒、布氏杆菌病、结核病、兔热）、原虫病（黑热病、肝阿米巴病）、组织内寄生虫病（如急性血吸虫病）等，热程常长达数周或数月。 2．皮疹特点 （1）根据皮疹出现的日期 某些出疹性疾病具特有的出疹规律，尤其在不同病程期间出现皮疹。如水痘常见于病程初期即第一天就出现皮疹，猩红热一般在病程第二天出疹，（已消灭了的）天花在病程第三天出疹，麻疹出疹常见于病程第四天，斑疹伤寒出疹常在病程第五天，而伤寒则在病程第六天左右才出现玫瑰疹。上述六种疾患按其出疹于病程的第1~6天，其记忆口诀为“水（水痘）、红（猩红热）、花（天花）、麻（麻疹）、斑（斑疹伤寒）、伤（伤寒）”。循此规律可作鉴别诊断。 （2）根据疹子形态 皮疹常表现为斑疹、丘疹或斑丘疹、疱疹、瘀点、瘀斑、荨麻疹等不同型态。如斑疹伤寒多表现为红色斑疹，伤寒表现为充血的玫瑰色的斑丘疹，水痘、单纯疱疹等表现为疱疹，流行性脑脊髓膜炎表现为瘀点、瘀斑，急性血吸虫病常出现斑点状或片状隆起的瘙痒性荨麻疹等等。 （3）根据疹子的演变 不同疾患的皮疹分布情况及出疹顺序常常不同，如水痘出疹时往往呈斑疹、水疱、结痂的顺序进行，由于同一部位可在不同时间发生皮疹，因此在同一部位皮肤上可同时存在不同形态的皮疹。而麻疹出疹虽在病程第四天，但出疹顺序是：先耳后和发际皮肤，继而面、颈、胸、腹、四肢，三天才出齐。风疹可在病程第一天出疹，先见于面颈部，次日蔓延至躯干和四肢，但手掌、足底大都无疹；初出皮疹为稀疏散在的斑疹，加压退色，犹如麻疹；第二天转为弥漫性红斑，类似猩红热；第三日皮疹完全消退，往往是下出上消。 （4）出疹后的皮肤情况及临床表现 猩红热的皮疹是在皮肤充血的基础上密布细小的充血性斑丘疹，疹间难见正常皮肤；而麻疹则可见到皮疹之间的正常皮肤。猩红热皮疹持续2~4天，疹退后皮肤出现膜状脱皮；麻疹皮疹持续5~7天，皮疹消退后有碎屑状的“糠皮状脱屑”。麻疹和幼儿急疹都在病程第四天出疹，前者出疹后体温更高、症状 更重，后者疹出体温下降至正常、症状消失。均可资鉴别。 我们常对一些常见的出疹性疾病总结出能够记忆的简单规律，如：猩红热病程规律为“2、4、6”，即病程第二天出疹，第四天疹子出齐，第六天疹退热降。麻疹出疹规律 为“1、4、7、10”，即病程第一天发热，第四天出疹，第七天疹子出透，第十天疹子 消退。风疹疹子表现为“一麻、二猩、三退疹”，即第一天疹子如同麻疹，第二天疹子如同猩红热，第三天疹子消退。在麻疹和幼儿急疹均在病程的第四天出疹，但两者之间一个重要的鉴别点是两句话，即“麻疹出疹热更高，幼儿急疹疹出热就消”…。 3．出血 感染病有不少病原可以引起出血，主要有出血性皮疹、咯血、呕血、便血和 腔道出血等。在出血性疾病中，首先应考虑病毒性出血热，如流行性出血热、登革出血热、新疆出血热；咯血患者应考虑结核病，肺出血型钩端螺旋体病；呕血患者应考虑肝炎后肝硬化所引起的上消化道出血；便血则应考虑阿米巴痢疾、韦氏梭形杆菌引起的出血坏死性肠炎、出血性大肠杆菌性肠炎、副溶血性弧菌性食物中毒…等。 4．黄疸 不少感染性疾病均可引起黄疸。最常见者为病毒性肝炎，EB病毒和巨细胞病 毒引起的黄疸；细菌性疾病中有钩端螺旋体病，急性全身性感染如链球菌性大叶肺炎和亚急性细菌性心内膜炎…等。 病毒性感染尤其是病毒性肝炎引起的黄疸多为肝细胞性黄疸。在疾病初期，由于肝细胞炎性肿胀，毛细胆管受压，表现为阻塞性黄疸；随着病情进展，越过极期后，则表现为直应胆红素和间应胆红素同时升高的肝细胞性黄疸；进入恢复期后，由于滞留的间应胆红素尚未被肝细胞处理完，而直应胆红素已恢复正常，所以表现为溶血性黄疸。急性细菌性感染所出现的黄疸，多为溶血性黄疸，主要表现为间应胆红素升高，常被人们忽视了感染的存在。故患者发生黄疸时，应该仔细分析，通过必要检查手段以得出正确结论。切不可一见黄疸，就判定是病毒性肝炎或为内、外科其它疾病，忽视了感染病的诊断。 5．肝、脾、淋巴结肿大 在感染性疾病中，肝、脾和淋巴结肿大均为临床常见体征。在具体分析时应注意下列事项；①肝、脾肿胀的大小；②肝、脾质地；③肝脏表面是否平滑；④肿胀程度的进展和变化，如：进行地增大或缩小，质地由软变硬或长期肿胀不消退；⑤出现伴随症状和体征等。对于淋巴结肿大也应注意是局部肿大或是全身淋巴结肿大。以上所述，均对疾病诊断都有一定帮助。 病毒性疾病中病毒性肝炎最常见肝脾肿大（包括EB病毒和CMV引起的肝脏损害。细菌 性疾病中伤寒、细菌性肝脓肿等都可引起肝、脾肿大或肝肿大。 EB病毒感染急性期和HIV感染均可引起全身淋巴结肿大。腺鼠疫可引起严重淋巴结种大；性病淋巴肉芽肿可以引起腹股沟淋巴结肿大；而恙虫病可引起其焦痂溃疡引流部位的局部淋巴结肿大。这些体征又是可以帮助临床诊断的特殊表现。 6．其它 有些疾病尚有其它特殊体征。如猩红热早期有草莓舌，白色舌苔脱落后则表 现为杨梅舌。流行性脑脊髓膜炎、大叶肺炎、疟疾等，常在其恢复期出现口唇疱疹。森林脑炎发病早期即可出现上肢瘫痪。性病患者常出现生殖器局部下疳。链球菌局部感染可出现淋巴管炎。有些寄生虫感染时其幼虫移行可发生皮下结节等，都可作诊断参考。 |
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