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[交流] 关于代谢综合征 (陈灏珠)[转帖]

关于代谢综合征
复旦大学附属中山医院，上海市心血管病研究所作者：陈灏珠　 2006-4-12 11:33:52
关键词：代谢综合征；胰岛素抵抗；动脉粥样硬化；高血压；高血糖；肥胖
中图分类号：R543.5；R544.1；R587.1 文献标识码：A 文章编号：1007-9688(2006)01-0
内分泌学家Reavan l988年提出由肥胖、胰岛素抗抵、高血压、糖尿病或糖耐受不良、高胰岛素血症、高甘油三酯(triglyceride，TG)血症和低高密度脂蛋白(high-density lipoprotein，HDL)血症组成的综合征——X综合征，是动脉粥样硬化和冠心病极为重要的危险因素。1998年世界卫生组织(World Health Organization, WHO)建议称之为代谢综合征 (metabolic syndrome，MS)，此命名已被广泛接受。
然而诊断MS的标准有1999年WHO、2001年美国国家胆固醇教育计划成人治疗组Ⅲ(national cholesterol education program’s adult treatment panel Ⅲ, NCEP-ATPⅢ)、2004年中华医学会糖尿病分会等多种，虽然它们都包括了空腹血糖增高、高血压、血TG增高和血HDL降低、肥胖4个成分。并认为具有3个以上即可诊断，但判定高血压和肥胖的指标各不相同，难以相互对比。为此2005年国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation, IDF)制定了全球适用的诊断标准：①中心性肥胖，根据腰围作判断，不同民族采用不同指标，为中国人制定的指标是男性等于或超过90 cm，女性等于或超过80 cm；②下列4个指标中具备2个：a. 血TG超过1.7 mmol/L或己接受相应治疗, b. 血HDL男性低于0.9 mmol/L，女性低于1.1 mmol/L或已接受相应治疗, c. 血压等于或超过130/85 mm Hg或已接受相应治疗或此前已诊断为高血压, d. 空腹血糖等于或超过5.6 mmol/L或已接受相应治疗或此前已诊断为2型糖尿病。IDF的诊断标准确认肥胖是MS的首要临床表现。
根据Dorland医学词典的释文“综合征”一词指“同时存在的一组症状；任何病理状态体征的总和；一个症候群。”然而MS所包括的糖尿病、高血压、高脂血症、肥胖都是独立的疾病而非症状或体征，因此MS其实是这几种病在人体内集合的一种状态，是否可以称为“综合征”?或认为是一种独立的疾病?受到一些学者的质疑。但是近10余年来MS已受到医学家、医学出版物和非医学刊物的广泛关注，成为医学的热点问题。把MS作为一组有极高致心血管病危险性，各自独立又有内在联系的疾病综合体来加以研究，并以“综合征”来命名未尝不可。目前临床上广泛应用的“急性冠状动脉综合征”一词，这综合征包括心肌梗死、不稳定型心绞痛等独立的疾病，就是先例。
流行病学研究显示因所用的诊断标准不同，MS在人群中的患病率有所差别。根据WHO标准：20岁以上美国人群的患病率：中国裔为14％～18％、白种人为24％、阿拉伯和非洲裔为28％、墨西哥裔为38％；而根据NCEP-ATPⅢ标准测定依次为12％～21％，24％，21％～23％，24％。根据WHO标准欧洲人群患病率男性为7％～36％，女性为5％～22％。我国上海20～74岁人群根据WHO和NCEP-ATPIⅡ标准患病率分别为17.14％和10.95％；北京35～65岁人群相应为22.4％和14.6％。上述的患病率都相当高，因而被有些作者认为MS在爆发流行。
MS发病有遗传和环境的因素。前者可能有关的基因变异为胰岛素受体基因、胰岛素受体底物基因、瘦素及其受体基因、脂联素基因、过氧化物酶体增生物激活受体peroxisome Proliferators activated receptor gene, PPARs)基因、内皮型一氧化氮合成酶(endothelial nitras oxide synthetase, eNOS)基因等。胰岛素抵抗(insulin resistance, IR)被认为是MS的主要病因，MS的各成分都可认为是对胰岛素的碳水化合物和脂质代谢作用产生抵抗所致。MS的主要成分肥胖，可促进IR以及2型糖尿病和高血压的发生。新近发现胰岛素是抗炎的激素，IR促使炎症的发生，MS时血中C反应蛋白、肿瘤坏死因子α、白介素-6等增高，说明有炎症存在。IR可导致血液高凝状态。胰岛素还有抗细胞凋亡的作用，IR对此会产生不利影响。
MS的各成分单独存在时都是动脉粥样硬化(atherosclerosis, AS)和冠心病的危险因素，它们同时存在、互相协同，其致病性将成几何级数增加。NCEP-ATPⅢ将心血管病列为MS的主要临床结果，这正是MS重要性的所在。冠心病和脑血管病病人中有MS者分别约为41％和43％，而健康人群只有24％。Bonora等随访5年MS者与对照组比较，冠心病发生率为8％比3％。美国大众动脉动脉粥样硬化威胁性（atherosclerosis risk in communities ，ARIC）研究9年随访结果MS者发生冠心病和心肌梗死的危险性为无MS者的2倍；女性MS者危险性更高；MS成分数与冠心病发生率间存在量-效关系，1～5个成分的相对危险度依次为1.48，2.14，2.59，3.75和5.67，而同时有高血压、高血糖和低HDL 3种成分者危险性最高。
防治MS应针对其病因和发病机制。但改变遗传基因目前并不现实，避免环境因素的影响则是可行的预防措施。提倡健康的生活方式和饮食习惯，注意劳逸结合、适当体力活动和体育锻炼、保持心理平衡，摄食低热量、低饱和脂肪酸低盐的食物，适当增加复合的碳水化合物和纤维素量，限酒，戒烟等，可作为MS的各疾病的一级预防。肥胖者通过加强运动和限制饮食来减肥，现有的减肥药不够理想只宜作为辅助疗法。对胰岛素抵抗可用胰岛素增敏药如罗格列酮、吡格列酮等来改善。它们是过氧化物酶体增生物激活受体激动药，促进胰岛素受体底物、脂联素的表达，抑制瘦素的表达，又有保护β细胞功能、降糖、调脂、消炎和抗AS的作用。此外，积极治疗MS的各成分，采用降糖、降压和调脂，以及抗炎、抗血液凝固的措施等。

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