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[交流] 腹痛的鉴别诊断

腹痛的鉴别诊断
　　腹痛是消化系疾病常见的症状之一，由腹内组织或器官受到某种强烈刺激或损伤所致，但腹痛又是一种主观感觉。现仅就腹痛的机制、临床诊断和鉴别诊断等问题，简要介绍如下。
［腹痛的机制］
1　解剖概念和神经生理：腹部的传入神经来自脊髓神经和内脏神经。前者负责腹壁感染的传导，后者负责内脏感觉的传导。腹部组织和器官的痛觉传入神经纤维经局部内脏神经进入交感神经链，上升到一定的脊髓节段，会同来自腹壁的感觉神经纤维，将痛觉的信息传送到位于脊髓背根神经节内各处的神经元。这些神经元的突触在脊髓后角的灰质内，经过替换神经元，将痛觉信息过渡到脊髓对侧的白质内，沿着两条通路－脊髓丘脑束或脊髓网状束，分别将信息传送到丘脑或脑桥与延髓内网状结构中的一些核；这些核的突触再将信息传达到大脑皮层的躯体感觉区，或额叶和边缘系统（图83－6）。

由于上述神经传导的解剖关系，内脏的疼痛反映到体表，常呈一定的脊髓节段性分布。一般来说，支配腹部皮肤感觉的脊节自胸6（T6）到腰1（L1）。我们可以根据体表的某些标志物来记住腹部相应脏器感觉传导的神经分布（表83－6）。

　　　　　　　　　　　表83－6  体表标志物与腹部内脏神经分布
体表标志脊节
   剑突胸 6
脐       胸 10
腹股沟       腰  1

刺激是否被感受为疼痛，要受到不同层次调节机制的影响。首先，刺激强度必须超过受体的阈值。在脊髓后角的灰质内，有一个脊髓的调控中心。该处的神经元又称“传送细胞”，简称T细胞，T细胞的活动成为控制痛觉传送的“阀门”，直接影响到痛觉信息的传递。灰质内另有一种细胞称为“中间神经元，或称Ⅰ细胞；刺激Ⅰ细胞可抑制T细胞的活动而关闭“阀门”，阻止疼痛的传送；抑制Ⅰ细胞可打开“阀门”，加速疼痛的传导。
此外，在中枢神经系统内，特别是中脑和延脑网状结构内的一些神经元，可发出下降的神经纤维到达脊髓后角的灰质内，释放内啡肽，激活Ⅰ细胞，抑制疼痛的传导。这类神经元及其下降的神经纤维，称为痛觉的“下行性抑制系统”。这体现了高级神经中枢在痛觉方面对低级神经中枢的调控。
  2腹痛的类型：从神经机制可将腹痛分为三种基本类型。
(1)内脏性腹痛：传入途径纯系交感神经通路，脊髓神经基本不参与。例如，胃肠收缩与牵拉时的某些感觉。疼痛的特点：①深部的钝痛、灼痛或抽缩感；②疼痛部位含混，通常比较广泛或接近腹中线；③不伴有局部肌紧张和皮肤感觉过敏；④常伴有恶心、呕吐、出汗等其他自主神经系统兴奋症状。
(2)体神经性腹痛：又称“腹膜皮肤反射痛”，只有体神经或脊髓神经而无内脏神经参与疼痛的机理。来自腹膜壁层、肠系膜根部等处的痛觉信息通过体神经传至相应皮肤节段的脊髓背根，疼痛就反映到该脊节所支配的皮区。疼痛的特点：①具有脊髓节段性神经分布的特点，定位较准确；②程度剧烈而持续；③疼痛出现于腹部一侧，可因咳嗽或活动体位而加重；④可伴有局部腹肌的强直、压痛和反跳痛。
(3)牵涉痛：腹部器官引起的疼痛如出现在离开该器官内脏神经传导之外的部位，称为“牵涉痛”。交感神经和体神经共同参与疼痛的机制。疼痛的特点为：①多为锐痛，程度较剧烈；②位置明确，在一侧；③局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏。这种疼痛常具鉴别诊断意义，代表器官有炎症或器质性病变而非功能性。
  在临床工作中，我们所接触的腹痛常为混合型，可有一种以上的疼痛机制参与。有时，随时间的推移，腹痛类型亦可起变化。如阑尾炎早期，阑尾管腔剧烈收缩，企图排除粪石，表现为纯内脏疼痛，部位在脐周，并可伴有恶心、呕吐；当炎症出现后，痛觉感受阈降低，兴奋性增加，在传导途中影响了脊髓相应节段的体神经，遂发生牵涉痛，致疼痛部位转移到右下腹的麦氏点；最后，炎症的发展波及邻近的腹膜壁层，又出现体神经性疼痛，程度更为剧烈，且伴有局部的压痛、反跳痛和腹壁肌紧张。
［病因］
1腹部病变
(1)支持组织的紧张与牵拉：如空腔脏器的梗阻、痉挛或扩张；肝包膜张力的剧增；肠系膜、网膜的牵拉等。
(2)腹膜刺激或炎症：包括细菌感染或化学刺激(如穿孔所致胃肠液、胆汁、胰液的外漏及内脏破裂出血等)引起的病变。
(3)胃酸和胃蛋白酶作用于消化性溃疡基底部的神经末梢引起疼痛。
(4)供血失常：①栓塞与血栓形成；②器官扭转或压迫性阻塞，包括绞窄性疝、肠扭转、囊肿蒂扭转等。
(5)肿瘤生长直接累及感觉神经。
(6)腹壁肌肉的损伤或炎症。
2 腹外邻近器官的病变
(1)胸腔病变：如肺炎引起的上腹部牵涉痛；冠状动脉供血不足常有胸骨后、剑突下痛并放射至左臂。
(2)盆腔病变：包括输尿管、膀胱、生殖器。
(3)胸、腰椎病变：有时上腹部的疼痛可因增加脊柱的屈曲度而加重，仔细检查常可发现脊柱的畸形与压痛。
3新陈代谢紊乱与各种毒素的影响：糖尿病酸中毒、尿毒症、化学毒物如砷、铅中毒均可引起腹痛。此外，卟啉病或一些过敏性疾病也可发生腹痛。
4神经或精神性：包括器质性功能性两种。前者如脊髓结核、腹型癫痫、带状疱诊、末梢神经炎等均可表现为腹痛。后者包括肠运动功能失调和精神因素引起的腹痛等，需与器质性者加以鉴别。
［临床常见的腹痛特点］
1食管：脊髓节段为胸1-胸6。①疼痛部位常在胸骨后；②疼痛常在病变水平；③可伴有吞咽困难或吞咽疼痛。
2胃、十二指肠：胸7-胸9。①部位通常在中上腹，有时可偏右或左；②与饮食有关，可因进食或服抗酸药而减轻，常于夜间加重；③消化性溃疡的疼痛有节律性和季节性。
3胰腺：胸12-腰2。①疼痛可在上腹部或脐周；②可放射至腰背；③痛常为持续性。
4胆道：胸6-胸10。①胆囊的疼痛和压痛常位于右上腹；②胆管的疼痛位于剑突下或中上腹；③疼痛常放射至右肩胛区；④为绞痛或胀痛，可伴有发热或黄疸。
5小肠：胸8-胸11。①疼痛部位在脐周；常为绞痛。
6结肠：胸8-胸12。①部位：横结肠和乙状结肠的疼痛在脐与耻骨之间，升结肠的疼痛在脐右，降结肠在脐左，直肠在耻骨上或腰骶部；②可为绞痛性质；③可因排便或排气而减轻；④可伴有排脓血或粘液。
7肾与输尿管：胸11-腰1。①解剖部位在腹膜后，属体神经性疼痛，在患侧腰部可有压痛叩击痛；②泌尿系结石呈绞痛，放射至会阴部和大腿内侧；③可伴有排尿痛或血尿。
8生殖器：胸10-腰1，鹘2-4。与腹痛有关的重点为女性生殖器。①疼痛部位在下腹；②与月经有关，可有停经史，疼痛发生在月经中期或中期后；③可有内出血症状；④阴道可有不正常的分泌物；⑤阴道、腹部双合诊有时可触及有压痛的肿块。
［诊断与鉴别诊断］
  遇到腹痛病人，须依次回答以下问题：①有无急腹症情况，是否需要紧急处理或手术？②是器质性还是功能性腹痛？须先除外器质性疾病，才能诊断为功能性腹痛。③腹痛最后的病因是什么？不论何种腹痛，最后总要归结到病因；只有弄清病因，才能有正确的处理，不能满足于对症处理。为了弄清腹痛的诊断，需从以下方面入手：
1 病史采取和症状分析
(1)问病程：包括腹痛发生的时间，起病缓渐还是突然，疼痛持续还是间歇等等。腹痛发生的时间结合病人的周身状况，对我们判断病情的轻重缓急至关重要，如发病时间很短而周身状况恶化或伴有休克，常提示有严重的腹膜炎或内出血。腹痛发生的时间对我们考虑应采取何种诊断性措施亦有关，如病程在1-2h之内的急性胰腺炎往往血清淀粉酶并不升高，早期阑尾炎右下腹也可能不伴有明确的压痛和反跳痛，需再过一段时间重复检查才能诊断。
(2)腹痛的性质和程度：对腹痛性质和程度的了解，于诊断也有参考价值。例如，绞痛常表示空腔脏器的梗阻，如肠梗阻、胆管结石等；胀痛常为器官包膜张力的增加、系膜的牵拉或肠管胀气扩张等所致。疼痛的程度有时和病变严重的程度相一致。由于病人对疼痛的反应和耐受性有很大的个体差异性，因而有时疼痛的程度也不完全反映病变的程度。
(3)了解腹痛的部位、放射或转移：腹痛的体表位置常和脊髓的节段性分布有关。一些部位病变引起的疼痛常放射至固定的区域，如胆道或膈下的疾患可引起右肩或肩胛区疼痛，阑尾的疼痛可转移至右下腹等。这些特点对腹痛病变的诊断或鉴别诊断有重要参考意义。
(4)问呕吐：对疼痛与呕吐的关系要加以注意，腹痛发生在呕吐之前的多为器质性原因所引起。此外，呕吐的内容物(胃酸、胆汁、肠液或烘质等P对判断梗阻的部位和原因都有重要意义。
(5)了解伴随症状和诱因：如腹痛是否伴有排便的改变，骤然发作的腹痛若伴有腹泻和脓血便常提示肠道感染；反之，如腹痛无排便和排气要考虑肠梗阻。腹痛伴有尿急、尿频、尿痛、尿血等，表明可能有泌尿系感染或结石。此外，是否伴有寒战、发热、黄疸、休克以及有无发病诱因(如饮酒，或进油腻、生冷、不洁食物等)，精神创伤等均须注意。
(6)问既往史：过去的病史可能有助于诊断。如过去有无类似发作，频度及规律；以往患病和手术史、职业史等，都可能与现疾病有一定关系。
(7)其他：对育龄期妇女要问月经情况，有无停经及停经后再出血等应仔细询问。此外，应了解过去及本次发病用药治疗的经验，对治疗的反应等，作为诊断和处理的参考。
2 体格检查
(1)要重视全身情况：观察患者的一般状况、神情、呼吸、脉搏、血压、体温、病容、痛若程度以及姿势、体位、活动情况等；此外，皮肤情况，有无贫血或黄疸；不应忽视全身体检，包括心、肺和脊柱等。
(2)腹部检查：要重点注意：①腹部外形有无膨隆，有无弥漫性或局限性胀气，有无肠型和蠕动波。②有无腹膜刺激征(压痛、反跳痛和肌紧张)？是局部的还是弥漫性的？③腹部有无肿块？要注意其部位、大小、形状、质地、有无压痛，边界是否清楚及活动度等。④腹腔有无游离气体，有无移动性浊音？必要时进行诊断性穿刺。⑤听诊肠鸣音是否增多、高亢、减少或消失；对肠鸣音的改变要注意作若干次较长时间的观察。
(3)直肠、阴道检查：对于下腹痛、有排便异常者要作肛检，有时可触到深部的压痛或直肠内、外的肿物。对已婚妇女疑有盆腔病变者应请妇科协助作盆腔检查。
3实验室诊断
(1)化验：血白细胞，尿、粪常规，酮体及血清淀粉酶是最常做的化验。怀疑卟啉病要测尿紫质，疑有铅中毒应查尿铅。
(2)X线检查：作胸腹透视目的在于观察胸部有无病变，膈下有无游离气体，膈的运动度以及肠积气和液平面。疑为急腹症需摄腹平片(取立位或侧卧位)。当怀疑乙状结肠扭转或低位肠套叠时，可行钡灌汤检查。
(3)B形超声波诊断：近年来B形超声检查在腹痛的诊断中起重要作用，可以发现胆系和泌尿系结石、胆管扩张和胰腺、肝脾肿大等。对于腹腔少量积液、腹内囊肿和炎性肿物，B超均有较好的诊断价值。近年来也用于对阑尾炎的辅助诊断。
(4)内镜及其他影像学诊断：纤维及电子内镜忆成为寻找腹痛病因的重要工具。其他影像学方法如X线计算机体层扫描(简称CT)、磁共振及核素扫描等对肝占位病变、胰腺及腹腔肿物等有较好的诊断价值，在腹痛的诊断中可选择性地应用。
(5)诊断性穿刺及其他：对于腹膜炎、内出血、腹腔脓肿及某些腹部肿块可行诊断性穿刺。目前多采用超声波定位下的细针穿刺。对穿刺物应立即作常规涂片显微镜检查、细菌培养或病理检查。
(6)手术探查：急性腹痛，当诊断不能确定，内科治疗不见好转而病情转危的紧急情况下，应考虑剖腹探查。对慢性腹痛者行剖腹探查以明确诊断要十分慎重，有资料表明如体检、化验或X线等检查无阳性指征者，剖腹探查的结果往往为阴性。
［诊断程序与步骤］
1急性腹痛
(1)详细采取病史和体检。
(2)常规化验：检测血白细胞注意有无炎症，作尿常规以除外泌尿系疾病和糖尿病酮症。
(3)测血清淀粉酶，以除外急性胰腺炎。
(4)摄腹平片以除外胃肠穿孔和肠梗阻。
(5)综合分析病史、体检和实验室结果，首先考虑常见病如急性阑尾炎、肠梗阻、胆石症或急性胰腺炎等。但不要忘记腹外病变也可引起腹痛。
(6)如不能确定诊断，1-2h后再重复观察和作必要的检查。
(7)如情况恶化或出现休克疑有急腹症时，应及时行剖腹探查。
2慢性腹痛
分慢性间歇性、慢性持续性和慢性难治性三种类型。
(1)从病史、体检和化验资料首先分析病变部位并提出诊断设想。
(2)决定诊断程序，选择适宜的检查方法，确定或否定预想的诊断；如否定原诊断，应提出新设想和进一步的检查方法，使诊断逐步深入。
(3)如仍不能确诊，可进行会诊。
(4)若仍有疑问，应在症状活动或急性发作期再检查病人。
(5)各种常见病因均不符合诊断时，要考虑少见原因，查阅文献和教科书，从少见病因去寻求诊断。
(6)必要时可慎行剖腹探查。

                                                                     (潘国宗)

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