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金虫 (小有名气)

[交流] 慢性稳定性心绞痛与无症状疑似或确诊冠心病临床治疗指南

美国医师学院
《慢性稳定性心绞痛与无症状疑似或确诊冠心病临床治疗指南》
ACP/ACC慢性稳定性心绞痛指南专家组：
Vincenza Snow, MD; Patricia Barry, MD, MPH; Stephan D. Fihn, MD, MPH; Raymond J. Gibbons, MD; Douglas K. Owens, MD; Sankey V. Williams, MD; Christel Mottur-Pilson, PhD; and Kevin B. Weiss, MD, MPH
1999年由美国医师学院(ACP)发起，美国医师学院--美国内科学会（ASIM）、美国心脏病学院/美国心脏学会(ACC/AHA) 联合制定了慢性稳定性心绞痛患者诊疗指南。随后于2002年ACC/AHA出版了更新的指南，ACP认为该更新版指南对证据和背景文献进行了科学、公正的系统回顾，因此得到ACP的认可。本版ACP指南对2002年ACC/AHA更新版指南的诊疗推荐进行了概述,并强调此推荐对于临床医师诊治患者甚为重要。本指南是两个指南中第二个对诊治慢性稳定性心绞痛患者供指导的指南。本文涵盖了对于非急性心梗、有心绞痛症状的患者，或6个月内未进行过血运重建术的患者的治疗与随访。本指南亦论述了对于无症状的心绞痛患者的治疗及随访。无症状心绞痛是指既往有心梗病史、或是以前经心电图确诊的心梗，以及冠状动脉造影或非侵入性检查阳性结果而确诊或疑似的冠心病（CAD）患者。以前的包括了对有症状和无症状患者的诊断和危险分层。有症状的患者是指无急性心梗或6个月前未进行过血运重建操作手术的CAD患者,无症状的患者是已知CAD患者或基于病史或以前发生过心梗的ECG证据。 冠状动脉造影或非侵入性检测的异常结果而可疑CAD患者。
       1999年由美国医师学院(ACP)发起，美国医师学院--美国内科学会（ASIM）、美国心脏病学院/美国心脏学会(ACC/AHA) 联合制定了慢性稳定性心绞痛患者诊疗指南。随后于2002年ACC/AHA出版了更新的指南，ACP认为该更新版指南对证据和背景文献进行了科学、公正、高质量地系统回顾，因此得到ACP的认可。本版ACP指南对2002年ACC/AHA更新版指南的诊疗推荐进行了概述,并强调此推荐对于临床医师诊治患者甚为重要。为了更深层次的分析和了解更多的细节内容，读者应参考该指南的全文，网址为www.acc.org/clinical/guidelines/stable/stable.pdf。该指南是ACP关于管理慢性稳定性心绞痛患者的第二个指南，第一个ACP指南涵盖了诊断和危险分层。关于血运重建的指导，读者应该参考2002 ACC/AHA关于慢性稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛的指南。
      本文件内容包括了无急性心梗或6个月前未进行过血运重建的有症状的患者，也包括了无症状的已知或怀疑的冠心病患者，这些患者是基于先发心梗的心电图证据，冠脉造影或非侵入性检测的异常结果而确定的。这决不是对于无症状的患者的“筛查”同意进行非侵入性检测的方案，而是认可进行此检查后患者所表现出来的临床真实性。
      尽管此指南包括了药物治疗， 医师应经常推荐患者进行生活方式的改变，例如停止吸烟，适当的饮食以及运动。指南的读者是管理慢性稳定性心绞痛患者的所有临床医师。目标的患者人群是没有已知冠心病但症状提示有慢性稳定性心绞痛的患者，以及无症状但以前的检测提示有冠心病者。该指南不可应用于不稳定性心绞痛因为他们在短期内具有发生急性冠脉事件的中度至高度的危险性。
方法
        ACP传统上已经开发出以循证医学为基础的指南。ACP指南的推荐是以系统地回顾高质量的证据（好几个设计优良、随机的对照试验）及适当的荟萃分析结果为基础的 。没有来自于随机试验的好的证据，ACP将不会作出推荐。仅强调这些实践没有得到证据的支持。由于此文件是以ACC/AHA指南为基础，该学院维持运用了ACC/AHA命名的推荐的证据水平。A类证据推荐是基于多个大样本的随机临床试验，B类证据推荐是基于小样本少量的随机试验、仔细分析的非随机试验或观察表的结果。C类证据推荐是基于专家共识药物治疗。
药物治疗
原则
         治疗稳定性心绞痛有两个主要目的。首先是预防心梗和死亡并由此延长生命。其次是减少心绞痛的症状和心肌缺血的发生，进而改善生活质量。显然，预防死亡的治疗最最重要。当两种不同的治疗策略在减轻心绞痛症状方面同样有效时，应该优先采用在预防死亡方面有优势的治疗策略。在此决策过程中，患者教育、成本－效益比、以及患者的偏好也是重要的组成因素。在关于药物治疗的这部分，应该首先使用预防心梗和死亡药物；然后才是抗心绞痛和抗心肌缺血治疗，以减轻症状、减少缺血、改善生活质量。
抗血小板药物
        阿司匹林（75－325mg/每日）应长规应用于伴或不伴有明显症状的急、慢性缺血性心脏病并无阿司匹林禁忌症患者。对200多个临床试验的荟萃分析表明每日75－150mg的阿司匹林与每日160－325mg相比血管事件的减少是相似的 ，然而，每日剂量低于75mg则益处减少。在一项随机研究中，比较氯吡格雷与阿司匹林在以前发生过心梗、中风或有症状的外周血管疾病（即具有缺血性心血管事件的风险）的患者疗效，氯吡格雷似乎表现出在减少心梗、血管性死亡或缺血性中风联合风险方面优于阿司匹林。然而没有进一步的研究证实氯吡格雷对于稳定性心绞痛的疗效，因此氯吡格雷最好是作为对于不能服用阿司匹林患者的保留药物。双嘧达莫对于冠状动脉阻力血管具有扩张作用并具有抗血栓的效果。然而，常用口服剂量的双嘧达莫能增加稳定性心绞痛患者运动诱发的心肌缺血。因此，双嘧达莫不应该被用作抗血小板药物。
β阻滞剂
       β阻滞剂当用于心梗后患者二级预防时也能够减少心脏事件，能够减少高血压患者的死亡率和患病率。鉴于对死亡率和患病率的潜在益处，对于慢性稳定性心绞痛患者应考虑作为起始治疗药物。糖尿病患者不是使用β阻滞剂的禁忌症，并且糖尿病患者似乎比非糖尿病患者获得相同或更多的益处。
降脂药物
         近期许多临床研究如心脏保护研究（HPS）和胆固醇与复发事件研究(CARE)表明，对已确诊的冠心病患者降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的药物能降低不良缺血事件的风险。这些临床研究表明，对于确诊的冠心病患者，包括慢性稳定性心绞痛患者，即使LDL-C轻至中度升高，也应推荐应用一种他汀药物进行降脂治疗。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
         近期，多项研究证实：对于有心血管危险因素的患者，或有血管疾病的患者（无心衰），ACEI显著减少心源性死亡、心梗和中风。心脏结局预防评估（HOPE）研究证实：对于高危患者或无心衰的血管疾病患者，ACEI雷米普利（10mg/d）减少心源性死亡、心梗和中风。而且，仅有小部分的益处来自血压的降低（血压降低2～3mmHg）。ACEI降低稳定性冠心病患者事件的欧洲研究（EUROPA研究）仅入组了部分与HOPE 研究相似的患者，但EUROPA也入组了运动试验阳性的患者。此研究排除了心衰、糖尿病患者。结果表明对于比HOPE研究危险性更低的低危患者，ACEI同样具有血管保护作用。这是否是类效应仍是一个继续讨论的话题，但是讨论应基于依那普利和卡托普利对患者同样具有超越降压的益处。而且对冠心病和糖尿病患者使用ACEI二级预防非常有益。迄今为止，对于慢性稳定性心绞痛应用血管紧张素II受体拮抗剂证据尚不充分。
硝酸酯类和钙拮抗剂
对于既往有心梗史或冠心病的患者，硝酸酯类并未显现出有降低死亡率的作用。速效或短效的二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）会增加严重的不良心脏事件。但是，长效或缓释二氢吡啶类或非二氢吡啶类CCB可能会缓解慢性稳定性心绞痛患者的症状而不增加严重不良心脏事件的危险。目前尚无证据表明应用长效硝酸酯或CCB在缓解心绞痛症状长期治疗上孰优孰劣。ACC/AHA编写委员会认为在维持治疗方面，长效CCB因为可以持续24小时而优于长效硝酸酯。然而，其他因素也必须加以考虑，例如：是否合并高血压、患者及医生的用药习惯等。β阻滞剂引起不能耐受的不良反应时，可以使用CCB（长效）和长效硝酸酯代替。 除非有禁忌症，在硝酸酯治疗的间歇期，可选用β阻滞剂和长效CCB。

预防心梗和死亡并减少症状的药物治疗建议：

建议1 ：应使用下列药物治疗有症状的慢性稳定性心绞痛患者，以预防心梗或死亡并减轻症状：
•        阿司匹林（A类证据）或氯吡格雷（当对阿司匹林有绝对禁忌症时）（B类证据）
•        β阻滞剂用于既往有心梗的患者（A类证据），或既往无心梗的患者（B类证据）
•        使用他汀类药物降低密度脂蛋白胆固醇（A类证据）
•        ACEI（A类证据）。

下列药物对有症状的慢性稳定性心绞痛患者仅可在减轻症状时使用：
•        舌下含服硝酸甘油，或喷硝酸甘油气雾剂来立即缓解心绞痛（B类证据）
•        β阻滞剂有明确的禁忌症时，可使用CCB（长效）或长效硝酸酯类药物（B类证据）
•        β阻滞剂单药治疗，不能完全缓解症状时， 可在β阻滞剂的基础上联合使用CCB（长效）或长效硝酸酯类药物（B类证据）。

建议2：对有症状的慢性稳定性心绞痛患者，不能使用以下药物来预防心梗或死亡或减轻症状：
•        双嘧达莫（B类证据）
•        螯合疗法（B类证据）。

对既往检查有CAD证据的无症状患者，预防心梗和死亡的药物治疗：

有心梗既往史的患者，即使无症状，也建议使用阿司匹林和β阻滞剂。支持此建议的数据在ACC/AHA急性心梗治疗指南更新版中有详述。尽管目前数据有限，但对于无心梗既往史的，根据无创性检查和冠状动脉造影确诊的CAD患者使用阿司匹林同样可能获益。对在运动试验和24小时动态心电监测显示无症状心肌缺血的患者中进行了数项研究，观察β阻滞剂的作用。总体的数据表明，β阻滞剂有降低发病率和死亡率的益处，但不是所有的研究都得到了阳性结果。既往无心梗史的无症状心绞痛患者，没有随机、对照试验研究β阻滞剂的数据。在北欧辛伐他汀生存研究（4S），CARE，LIPID 和HPS研究显示：对确诊CAD的无症状心绞痛患者使用降脂治疗可以减少不良缺血性事件的发生率。

对既往检查有CAD证据的无症状患者，预防心梗和死亡的药物治疗建议：
建议3 ：无禁忌时，应用以下药物来预防心梗和死亡

•        有心梗既往史的患者，使用阿司匹林（A类证据）
•        有心梗既往史的患者，使用β阻滞剂（B类证据）
•        确诊CAD或2型糖尿病的患者，使用他汀类药物进行降脂治疗（A类证据）
•        伴糖尿病或/和收缩功能障碍的CAD患者，使用ACEI(A类证据)。


建议4:以下药物也同样可用于无症状患者，以预防心梗和死亡:
•        无心梗既往史的患者，使用阿司匹林(B类证据)
•        无禁忌症、伴糖尿病的患者，使用ACEI(B类证据)。

顽固性心绞痛病人的其他治疗:
目前仍然缺乏使用脊髓刺激,增强体外反搏和激光心肌血运重建的证据.ACC/AHA编写委员会的共识是,这些技术只能应用于哪些药物治疗效果不佳并且不适合采用血运重建(介入或手术)的病人.值得一提的是FDA已批准激光心肌血运重建和增强体外反搏用于此适应症.

病人随诊:症状监测和抗心绞痛治疗
目前极少有关于慢性稳定性心绞痛病人特殊的随访策略效果的证据发表.本小结中所有指南水平都在C类,也就是说,是来自ACC/AHA指南专家组的意见.作为一种政策, ACP极少把专家的意见作为临床推荐指南.然而, 这种临床上的情况对ACP 的成员来说却有特殊的并重要的问题.因此,尽管缺乏A类和B类证据,ACP 来自ACC/AHA的证据推荐结论受到了专家组意见的影响.

在慢性稳定性心绞痛病人随访时要阐明的问题:
在专家的意见下,ACC/AHA编写委员会建议慢性稳定性心绞痛接受治疗的病人随访中应定期回答的5个问题:
1.        自从上次随访以来病人的体力活动水平是否下降?
2.        自从上次随访以来病人的心绞痛症状发作是否更频繁或变得更严重?
如果症状加更或病人减少了体力活动来避免心绞痛促发,则根据不稳定性心绞痛或慢性稳定性心绞痛指南对病人进行评估和适当的治疗.
3.        病人的耐受性治疗情况如何?
4.        病人在改变危险因素和增加缺血性心脏病知识方面取得了多大的成功?
5.        病人是否有新的并发症,或已有的合并症更严重或治疗措施使心绞痛加重?


随访:频率和方法:

ACC/AHA编写委员会根据专家的意见,建议在治疗的第一年中,病人必须4-6个月评估1次.一年治疗后如果病人病情稳定或一旦心绞痛症状加重或发生其他病发症就能与医生联系的病人,如果能进行良好的沟通,对每次的所有相关问题能阐明,则可交替就诊治疗.

随访期间的心脏检查

无明确的证据表明在病史和体格检查中无变化的病人,常规的和定期心脏检查有何益处.ACC/AHA编写委员会的共识如下:
1.        当使用对心脏传导有影响的药物治疗或调整用药时,或心绞痛的类型改变时,或症状/检查结果提示节律障碍或传导异常时,或发生明显或近于昏厥时,使用超声心动图复查.
2.        有证据表明的新发或充血性心衰加重的病人使用胸部X线检查.
3.        新发的或原有充血性心衰加重的病人或病史/心电图检查显示有介入心梗的病人,应用超声心动图或放射性核素成像检查,以评估左室射血分数和节段性壁运动.
4.        有证据表明的新发或瓣膜性心脏病加重的病人进行超声心电图检查.
5.        临床状况有显著改变,且能进行运动的病人,在第6条中无任何心电图异常的无血运重建史的病人进行活动平板运动试验.
6.        临床状况有显著改变,不能运动的病人,或有任何一项心电图异常的无血运重建史的病人(预激综合症,电子起博室性节律,静息状态下ST段压低>1mm,或完全左束支传导阻滞)可进行负荷放射性核素或负荷超声心电图检查.
7.        临床状况有显著改变和因运动心电图描法测试结果不明确或有中度危险在初始治疗就需负荷成像进程评估的病人,可进行负荷放射性核素成像或负荷超声心电图检查.
8.        临床状况有显著改变的有血运重建史的病人,可进行负荷放射性核素成像或负荷超声心电图检查.
9.        尽管最大程度的药物治疗但日常活动受限者(加拿大心血管协会分类3级)的病人,可进行冠状动脉造影检查.

ACC/AHA编写委员会不建议在慢性稳定性心绞痛病人管理中使用以下操作:

1.        心电图正常,无心梗史和无充血性心衰证据的病人:采用超声心动图或放射性核素成像检查来评估左室射血分数和节段性室壁运动.
2.        临床状况无变化和最初评估年死亡率<1%的,具有以下之一条件的病人Duke踏车计分低危(无成像),Duke踏车计分低危且阴性成像检查结果,左室功能正常和冠状动脉造影结果正常,或左室功能正常和临床症状不明显的CAD病人:在3年内复查活动平板运动试验.
3.        临床状况无改变或静态心电图正常的,没有正在服用地高辛,能运动并且踏车试验结果不明确或有中度危险的最初评估的不需要负荷成像或超声心动图检查的病人:进行负荷成像或超声心动图检查.
4.        临床状况无改变,复查运动试验或负荷成像无变化,和最初评估临床症状不明显的CAD病人:复查冠状动脉造影.
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1楼 2006-02-23 21:02:35
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