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人工椎体置换术治疗胸椎椎体肿瘤
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作者： 宋洁富 网址：www.sxws.cn
人工椎体置换术治疗胸椎椎体肿瘤
山西省人民医院骨科(030012) 宋洁富 苏云星 蔚晋斌
【摘要】 目的 观察人工椎体置换术治疗胸椎椎体肿瘤的疗效。方法 前路椎体行肿瘤切除人工钛合金加工成的人工椎体置换术治疗胸椎肿瘤5 例，其中T3血管瘤1 例，T6骨髓瘤1例，T3、T5、T10转移性肿瘤3 例。结果 随访6-24个月，平均12月。术前5例均有不同层度的胸腰背疼痛伴下肢痛，其中3例为不全瘫。4 例术后疼痛完全消失，1例胸腰背痛减轻、下肢痛消失，3例不全瘫的患者均可下地行走。结论 人工椎体置换术植骨术是治疗胸椎肿瘤的理想方法。
【关键词】 椎体 ；肿瘤；人工椎体
Surgical treatment of thoracic spine tumors with artificial vertebral body replacement YU Jin-bin ,SONG Jie-fu , WEI Jie,SU Yun-xing. Department of Orthopedic Surgery , Shan-xi Province people Hospital . taiyuan 030012 , China
【Abstract】 Objective To observe the clinical results of surgical treatment of thoracic vertebral neoplasms with artificial vertebral body replacement and auto-bone grafting . Methods 5 cases with thoracic spinal tumors , including 1 T3 hemangioma ,1 T6 myeloma ，3 T3 T5 T10 metastatic tumors , All patients were treated with tumor resection from front and titanium artificial vertebral body replacement . Results All patients were followed up from 6 to 24 months with average of 12 months . The back-pain and radiating leg pain was disappeared in 4 of 5 cases and 3 were non-pamplegia, the back-pain and the radiating leg pain was disappeared in 4 case and the back-pain was relieved in 1 case and the radiating leg pain was disappeared. 3 non-pamplegia cases can walk after operation. Conclusion The artificial vertebral body replacement is an ideal method for the treatment of the thoracic spinal tumors.
【Key words】 Vertebral body ；Neoplasms ；Artificial vertebral body
脊椎肿瘤分为良性、原发恶性和转移性肿瘤，肿瘤侵袭椎体或同时累及附件。骨转移性肿瘤约占全身转移性肿瘤的20 % ，仅次于肺、肝转移，而脊柱为最常见的骨转移部位[1] ，脊柱转移瘤主要累及椎体(占80 %)。自1969 年Hamdi 报告L2 浆细胞瘤和腺癌转移各1例施行肿瘤切除和假体替代术以来，国内外文献对此方法偶有报道[2]。随着人工椎体的应用，脊柱肿瘤逐渐由保守或放弃治疗到积极的手术治疗，以达到治愈良性肿瘤及早期原发性恶性肿瘤，改变恶性肿瘤的发展过程, 提高患者生命质量。2002 年3 月-2004 年4 月，我院行肿瘤切除人工椎体置换术治疗胸腰椎肿瘤5例，疗效满意。
1 材料与方法
1. 1 病例资料 本组5例，男4例，女1例，年龄40-68 岁。T3 血管瘤1 例，T6骨髓瘤1例，T3、T5、T10转移性肿瘤3 例。其中一例为肺鳞癌合并T5、T10转移。所有病例均有不同程度的胸腰背疼痛伴下肢痛。其中3例为不全瘫。
1. 2 手术方法
1.2.1 麻醉
全组手术均在全麻下施行。
1.2.2 手术切口
本组病例均未或侵犯椎旁组织及椎体附件较轻，均选择前路手术。胸椎采用开胸入路，其中1 例行胸背联合切口；腰椎采用倒“八”字腹膜外入路。
1.2.3 肿瘤切除
术中仔细保护内脏大、小神经，交感神经，切断左腰升及椎前静脉，在前纵韧带和骨膜下剥离病变椎体，切断左侧椎弓根，隔离并保护脊髓，在切断病变椎体上下的椎间盘纤维环，剥离并切除全部病变的椎体。若有肿瘤组织突破侵及至周围组织，可同时清除。接着截除病椎上下椎体约1/4椎体高度的骨质，同时咬除右侧椎弓根，以免瘤体残留。
1.2.4 人工椎体置入及内固定重建脊柱稳定
调整好钛合金套筒式人工椎体的高度，试置入假体，认为合适后取出，在套筒内和假体周围值入自体髂骨条，以利于植骨融合，外扎丝线固定。然后升高腰桥扩大切除椎体的间隙，将假体置入，使上下各四枚尖刺插入临近椎体内，调整固定钢板，在上下椎体之左前方各插入螺钉固定。最后修复各层组织，放置引流管。术后给予抗生素和止血药治疗。并用石膏背心固定3-4月。
1. 2. 5 手术时间和出血
150-200分，平均180分，术中出血500-1200ml ，平均800 ml 。
1. 3 术后处理
经胸手术者置胸腔引流管，待胸片提示肺完全扩张，无血气胸，24 h 引流量< 50 m后，拔除胸引管 。术后鼓励患者早活动、早下床，争取全身情况早恢复。
2 结果
随访6-24个月，平均13.8月。术后4例随访10月以上，上下椎体基本融合成一体，假体位置正常。一例随访6月，假体位置正常，周围有较多骨痂形成，螺钉无松动。 4 例术后疼痛完全消失，1例胸腰背痛减轻、下肢痛消失，3例不全瘫的患者均可下地行走。
3 讨论
3.1 椎体切除对脊柱生物力学稳定性的影响
椎体次全切除术至少破坏了两个脊柱功能单元的完整性, 前柱的支撑、承载及缓冲功能的连续性均遭到中断, 因而椎节的高度及椎管容积明显减少。同时, 由于脊柱的屈曲畸形, 脊柱后部结构处于极高的张应力状态, 极易造成损伤。因而, 凡椎体切除者, 无一例外的都需要重建其前柱的结构及生物力学稳定性。脊柱的重建除恢复椎节高度以重建前柱的承载功能外, 还应恢复椎节的生理曲度以维持脊柱本身的力学平衡。人工椎体置换可有效撑开椎间隙, 满意恢复椎节高度及生理曲度(椎间角) , 有效重建脊柱的结构及生物力学稳定性[3]。对矫正屈曲畸形、恢复椎管容积及长久维持脊柱的生理曲度有重要意义。
3．2 人工椎体置换术手术适应症
脊椎肿瘤的手术治疗在综合治疗中占有重要位置，随着肿瘤防治水平的提高，对脊柱肿瘤手术治疗的态度从消极转向积极 。但由于脊柱的部位深在，解剖关系复杂，肿瘤的完整切除难度较大，特别是恶性肿瘤要达到边缘性切除或广泛切除，不但难度大，而且可因失血过多而失败，加重脊髓等周围重要组织损伤的危险，因此要严格掌握适应证。有学者[4]认为手术适应证应综合患者全身情况，手术能否解决目前患者的主要问题，以及病程发展快慢等考虑。（1）无手术禁忌证；（2）脊椎良性肿瘤非手术治疗无效；（3）单椎体或相邻双椎体恶性肿瘤且脊柱不稳；（4）顽固而剧烈疼痛；（5）肿瘤压迫脊髓或神经根致不全瘫或濒临完全性截瘫。
3．2 采用人工椎体置换术治疗椎骨肿瘤的优点
（1）由于邻椎罕有肿瘤早期直接侵犯椎间盘而受累的病理学特点[5] ，手术能彻底切除肿瘤病灶，减少肿瘤复发的机率。（2）使用人工椎体可以保持脊柱的连续性和术后早期的稳定性。（3）使脊髓得到最充分的减压和保护。（4）广泛的植骨，待融合后可维持脊柱连续性和后期的稳定。手术不仅适用于脊柱的原发肿瘤，还适应于脊柱的转移性肿瘤，本手术同样具有适应证和以上优点，并可以缓解病人的疼痛，解除神经症状，提高生存质量，为进一步治疗提供时间和条件。原则上一发现脊柱肿瘤，凡有手术条件者应尽早手术，施行肿瘤切除和脊柱连续性重建[6]。
3. 3 术中常见并发症及预防
3.3.1 出血
脊柱肿瘤手术操作复杂，病变椎体血供丰富，且临近大血管，稍有不慎可致大出血而终止手术或危及生命。减少出血，清楚显露病椎是临床一大课题。5例术中出血500-1200ml ,平均800 ml。出血多是由于肿瘤生长快、破坏性大,血供丰富,椎体松质骨出血多,另肿瘤向椎管内生长,使硬膜囊外静脉丛长期受压,回流受阻,血管充盈增粗,管壁变薄,术中易出血。笔者认为：为使手术中减少出血,可以: （1）术前有条件应对恶性肿瘤做DSA肿瘤血管栓塞并注入化疗药；（2）术前及术中使用止血药；（3）在切除椎体肿瘤时应用降压麻醉，以减少松质骨窦出血；（4）术中处理节段血管，保持术野清晰，逐渐孤立切断脊椎肿瘤血供，避免损伤临近大血管；（5）切除肿瘤时手法要迅速、准确，尽量缩短切除肿瘤的时间，并较完整切除肿瘤；（6）恶性肿瘤保留椎体软骨终板或大部分软骨终板，以减少出血。（7）肿瘤切除后用抗肿瘤药物及冰蒸馏水浸泡止血，对椎体内松质骨窦的出血，可用骨蜡涂抹止血。
3.3.2 脊髓损伤
脊柱肿瘤常因累及脊髓、马尾或神经根而就医，此时切除脊椎肿瘤易导致脊髓或神经根损伤加重。前路脊椎肿瘤切除尤其要注意椎弓根是否破坏，切除椎弓根肿瘤已进入椎管者，稍不小心，则加重脊髓损伤，恶性肿瘤突入椎管挤压脊髓，特别在胸椎，在切除肿瘤时易导致损伤加重。此时需看清楚脊髓位置，前路采用迂回挖空法切除肿瘤解除脊髓压迫。
4 结 论
在前路直视下一期切除肿瘤，同时用人工椎体重建胸腰椎，具有切除肿瘤组织较彻底，减压效果好，症状缓解理想, 内固定坚强，早期下地等优点 ，是一种治疗胸腰椎肿瘤的理想方法。
参考文献
1 Salmon JM ,Kilpatrick SE. Pathology of skeletal metastases[J ] . Orthop Clin North Am ,2000 ;31 (4) :537-544.
2 Ono K. Prosthetic replacement surgery for cervical spine metastasis. Spine ,1988 ,13 :8171.
3 王新伟，赵定麟，陈德玉，等. 可调式中空钛合金人工椎体行椎体重建术的初步报告[J ] . 医学研究生学报，2003，16 (1) :21-23.
4 童元，张文志，许翔，等. 胸腰椎肿瘤切除人工椎体置换术. 临床骨科杂志，2004，7(2)：139-141.
5 Lanc JM, Havson B ,Boland P , et al. Osteogenic sarcoma ,Clin Orthop，1986，9 :2041
6 王 毳，范大来，应忠追，等. 人工椎体置换植骨术治疗脊椎肿瘤.
中国矫形外科杂志，1999，6（8）：570-572. |
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