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wt419497293银虫 (正式写手)
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最老的孕妇——一篇关于45岁高龄妇女妊娠的综述已有2人参与
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The Oldest Gravidas: A Review of Pregnancy Risks in Women Over 45 第一次翻译文献，，试试。。 原文阅读：http://ovidsp.tx.ovid.com/sp-3.1 ... ;amp;CHANNEL=PubMed 相对来说，超过45岁的女性行分娩仍是不常见的，但这种情况正在增多。1997年，美国分娩的妇女中，超过45岁的占0.09%。到2008年，这个数字将近翻了一番为0.2%。而且，超过50岁的妇女分娩的数量将近是以前的四倍。随着生育年龄不断推迟，以及辅助生殖技术更加先进，高龄妇女的怀孕率有增加的趋势。对于超过45岁的妇女，由于其相关生育信息不具有代表性，自然受孕的比例便很难去精确地确定。然而，数个针对该问题的回顾性研究指出，高龄妇女的自然受孕比例应该在45%~96%之间，某些人群中该百分比可能会更低。所以，对广大妇产科医生来说，需要意识到不是所有超过45岁的妇女都做过专业的孕前诊断，并且需要在普通医疗范围内与病人讨论怀孕的意图。 即使很多超过45岁妊娠的妇女身体完全健康，但她们的慢性内科疾病和妊娠并发症会更普遍。任何一个在这年龄段考虑怀孕的女性都应该接受全面的孕前诊断，并咨询怀孕的风险。对有不理想产科史和因慢性疾病导致不易怀孕的妇女，适宜的咨询可为家庭成长提供另一种选择。对打算继续妊娠的妇女，仔细诊断和妊娠期间检测可同时减少孕产妇和围产生期的发病率和死亡率。 【孕前诊断】 慢性内科疾病（例如高血压、II型糖尿病等等）会影响妊娠，而且这种可能性随年龄递增。这些疾病中的每一种都会是妊娠期间的危险因素，并可能增加孕产妇和围产期的发病率和死亡率。因此，在妇女怀孕之前，医生要特别针对对这些慢性疾病收集病史并做体格检查，进行筛选和诊断试验。初级保健人员可能对怀孕之前慢性内科疾病的预期目标和治疗不熟悉，加上许多妇女在受孕后不想继续接受一般的初级保健，因此，对照顾高龄妇女妊娠的妇产科医生，熟悉这些慢性内科疾病尤其重要！ 高血压 患原发性高血压疾病的风险随着年龄增长显著上升。NHANES从1999年到2004年的数据显示，18~29岁的非西班牙裔白人女性和墨西哥裔美国女性高血压（＞140/90mmHg）的盛行率是1%，40~49岁的女性该数值是20%，到了50~59岁的女性就几乎为40%。在非西班牙裔黑人女性中，盛行率更高：40~49岁为45%，50~59岁接近60%。由于45岁女性中有至少五分之一的人患有高血压，仔细诊断慢性高血压，以及咨询妊娠时高血压的影响是必要的。根据Joint National Committee给出的指南，测血压前孕妇应该静坐至少五分钟，双脚着地，手臂与心在同一水平。如果有两次或两次以上的收缩压＞140mmHg 舒张压＞90mmHg，则可以诊断为高血压。 对刚确诊为高血压的妇女，应该特别关注其病史和体格检查，以期能够找出导致高血压的明确因素，例如睡眠呼吸暂停、药源性高血压、原发性醛固酮增多、肾血管疾病、Cushing综合征、嗜铬细胞瘤和主动脉缩窄。条件适宜的话，在怀孕之前，应该提出评估和治疗方案来改正这些导致高血压的原因。对患有先天性高血压的妇女，建议在怀孕前进行适宜的生活方式调整，但不建议延长调整的时间，毕竟人家都是45岁的高龄孕妇了哇！拖不起啊。。 对每一个之前就诊断出慢性高血压的妇女，应该评价她的终末器官损伤程度（end-organdamage），尤其是肾脏和心脏。血清肌酐SCR和尿蛋白水平测定可用以评价慢性高血压导致肾脏损害的程度，心电图ECG可用以排除左室肥大。除此之外，还应关注病人降压药的使用，避免使用血管紧张素转化酶抑制剂ACEI和血管紧张素受体阻断药ARB，因为他们可能导致胎儿肾功能衰竭、肾发育不良、羊水过少、肺功能不全和抬头过小（hypocalvaria）。这些影响在中晚期妊娠更加明显，ACEI和ARB对妊娠早期的影响尚存在争议。 资料显示，长期将血压控制在140/90mmHg可以降低心血管发病和死亡的风险，但妊娠期间降压药所扮演的角色仍不明晓。至今为止，还没有证据表明降压药疗法可以改善妊娠结局，或是降低妊娠期高血压合并子痫前期、早产儿、胎盘早剥和围产期死亡的发生。但有资料表明，使用降压药降低平均动脉血压可增加小于孕龄儿的风险，根据这一点，它除了可以造成妊娠早期的血压生理性降低，也可知道中重度高血压妇女在妊娠早期停止服用降压药。 对有严重高血压（150-160/90-100mmHg）或有终末器官受损的患者，重新使用或继续使用降压药是有疗效的。对打算怀孕的妇女，应倾向于使用β受体阻断剂和Ca通道拮抗剂。妊娠期使用甲基多巴比较安全，但比新一代的制剂需要更频繁的剂量。噻嗪类利尿药必要时也可以使用。这些类药品可以在妊娠期和哺乳期安全地持续使用，而且很容易被滴定测量。注意不要严格控制血压（如用药降血压维持低至140/80mmHg），因为可能导致子宫胎盘低灌注。让人感兴趣的是，长期降压疗法将血压控制在140/80mmHg与中风、心肌梗死MI和心力衰竭的风险显著降低有关。因此，对妊娠期不继续降压药治疗的妇女，需要有替代方案来进行监测。 对不依赖多种药物治疗，并伴有明显的继发于高血压的肾功能不全或心室肥大，或必须依赖ACEI、ARB来控制血压的高血压妇女，她们遭遇妊娠并发症的风险很大，像是高血压合并子痫前期、胎儿生长受限和药物引起的早产儿。在这些情况下，可以建议代孕或者收养，应该告与患者实际情况。 糖尿病 II型糖尿病的盛行率也随着年龄的增长而增加。18~44岁成年人流行率大概是3%，相比于45~64岁为12%。就糖尿病人群的近期研究结果表明，严格控制血糖可能与II型糖尿病的患病率和死亡率增加有关。The American Diabetes Association (ADA)向大多数糖尿病人推荐，血糖应控制到糖化血红蛋白HbA1C低于7%的标准。然而，在怀孕之前，严格控制血糖将HbA1C控制到6%以下才可改善妊娠结局。有糖尿病史的女性，可能没有被她们的初级保健人员或是内分泌专家告知要将HbA1C降到接近正常水平，因此，对妇产科医生来说，谈话中述及这一目标就非常重要。如果饮食和运动都不足够达到对糖类的控制，那么这些糖尿病妇女在孕前就应该口服治糖尿病的药物，或者注射胰岛素，使其HbA1C将到6%以下。也许还应该建议糖尿病妇女增加胰岛素的用量，以及增加血糖检测的频率（一天四次），后者是妊娠全程都必须做到的。 所有超过45岁的妇女不清楚释放患有糖尿病，都应该在孕前做筛查。TheADA建议所有成年人在45岁以前都做糖尿病筛查（高位妇女或有症状的人需要更加提前）。体质指数BMI＞25、体力活动缺乏、一级亲属患有糖尿病、高危种族（非裔美国人、拉丁美洲人、美洲原住民、亚裔美国人、太平洋岛民）、有巨大婴儿妊娠史、有妊娠期糖尿病史、高血压和高脂血症等都会增加糖尿病的风险，并建议45岁以前做检查。诊断糖尿病有数个诊断试验。根据theADA资料，HbA1C≥6.5%即被诊断为糖尿病。其他的诊断标砖还有，空腹血浆葡萄糖FPG大于126mg/dL，服用75g葡萄糖2小时血糖大于等于200mg/dL，随机血糖≥200mg/dL合并高血脂症状。达到糖尿病诊断标准的而又打算将来怀孕的妇女，应该得知低的HbA1C与改善妊娠结局有关，并且渐进地良好地控制血糖。 对刚确诊为糖尿病的妇女的传统处置方法是，进行一段时间的生活方式调整，以逐渐地改善血糖。但对于超过45岁的想怀孕的妇女来说，提早使用胰岛素、快速控制血糖的益处更大。需要和病人的初级保健人员细心协调沟通，要保证让对方明确知道孕前HbA1C＜6.0%的目标。 肿瘤 许多肿瘤的重要风险因素之一就是年龄。在计划怀孕之前，应该做肿瘤筛查，以免在妊娠期间再进行肿瘤诊断，后者是一个极为麻烦的情况。宫颈癌、乳腺癌和结肠直肠癌是三类筛查试验可以有效诊断出来的癌症，因此在高龄妊娠人群需要给与执行。除开非黑色素皮肤癌，乳腺癌是女性人群中最常见的肿瘤，并且随着年龄增长起发病率上升。对于一个30岁的女性，以后十年她被诊断出乳腺癌的几率是0.4%，40岁女性几率升至1.5%，50岁2.4%。The United StatesPreventative Services Task Force (USPSTF) 推荐给50~74岁的女性行两年一次的筛查性乳房x光检查。USPSTF 指南建议40~50岁妇女的常规检查应该个体化，即需要考虑病人的背景，以及她对接受筛查中潜在风险和益处的接受程度。虽然给40~50岁的妇女行常规乳房X光检查会增加不必要的（良性）乳房活检，许多妇女还是宁愿去冒这个风险，免得在妊娠期间再去诊断。而且，众多研究表明，如果是在妊娠期间做诊断，由于1~2个月的延迟诊断，乳腺癌常常已在后期。正是由于这些问题，高龄妇女应该在孕前做乳房x光检查。 虽然结直肠癌是女性中第三常见肿瘤，但它在妊娠妇女中的发病率十分低（0.002%）。但由于结肠癌的症状很容易和正常妊娠弄混淆（腹胀、排便困难），合适的怀孕筛查显得格外重要，尤其是对于高风险的女性（有家族史、结肠镜检查异常等）。TheUSPSTF 向癌家族和早期直肠癌家族史的妇女建议，50岁以前要做相关常规检查。 宫颈癌在妊娠妇女中发病率预测为1/1200。宫颈非典型性增生的妊娠妇女有发生出血过量和流产的风险，而且，无论是微侵袭性性还是显著侵袭的宫颈癌，其治疗方法都是极为复杂的。因此，怀孕前应完成常规的宫颈癌筛查，以及所有报告的异常情况。基于AmericanSociety对于阴道镜和宫颈细胞病理的指南，美国大学里的妇产科医生建议低风险妇女（30岁以上，连续三次帕氏(Papanicolaou)染色正常）每三年做一次筛查。对于小于30岁的、HIV阳性、使用免疫抑制剂、子宫查有己烯雌酚、宫颈上皮内瘤样病变2、3级或宫颈癌的女性，应该做更频繁的筛查。 http://ovidsp.tx.ovid.com/sp-3.1 ... ;amp;CHANNEL=PubMed |
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2楼2014-06-08 11:15:54
蜗牛xiaoyun
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- 专业: 妊娠及妊娠相关性疾病
3楼2014-06-30 11:17:39
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