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桥血管吻合口病变介入治疗
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首都医科大学附属北京安贞医院 胡宾 桥血管吻合口是冠状动脉动脉旁路移植（CABG）术后再狭窄的好发部位之一，其治疗包括药物治疗、再次CABG和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。由于粘连造成的手术操作难度大，可用的桥血管有限，患者多为老年人，合并多种疾病，围术期及术后并发症、死亡率发生率高等原因，目前国际上再次CABG的患者较少，而国内仅有个案报道，而药物治疗改善症状效果欠佳。经皮冠状动脉介入治疗( PCI) 因风险小,成功率高而备受青睐，故已成为处理桥血管吻合口病变的重要手段。 <!--[if !supportLists]-->一、 <!--[endif]-->静脉桥血管吻合口病变的介入治疗 大隐静脉(SVG)作为第一个用于CABG 术的血管供体, 因其解剖位置表浅, 易于游离, 取材方便; 且有足够的长度, 适用于多支血管病变等优点, 至今仍然被广泛使用. 但术后静脉的再狭窄和闭塞严重影响了其远期通畅率, 有报道术后1, 5和10 年的开放率分别为93%、74%和41%。 在CABG术后1个月发生的SVG病变，一般由于血栓形成或技术操作原因引起，表现为桥血管闭塞或吻合口狭窄， CABG术后1～12个月出现缺血的原因通常为桥血管吻合口狭窄，桥血管远端吻合口狭窄对介入治疗反应较好，而桥血管与主动脉的近端吻合口狭窄常常存在致密的纤维组织，使再狭窄发生率增高。此时，选用对桥血管介入治疗效果较好，而术后1年根据情况而定，原则尽量行原位血管PCI。 SVG吻合口病变包括主动脉开口病变和远端吻合口病变。Brilakis等对91,355名行SVG桥血管介入治疗的患者分析后发现，近段吻合口病变占20.3%，远端吻合口病变为16.2%。 1 SVG主动脉开口病变 Abdel-Meguid等对68名静脉桥血管开口病变的患者进行PTCA或旋切术，结果显示，手术成功率为89.7%，平均随访23± 17月后，主要不良事件（包括死亡，心肌梗死，血运重建或因心脏病住院治疗）、出现心绞痛、死亡分别为64%， 50%， 13%，其中10 名患者出现心肌梗死，19名患者行靶血管重建术。Stephan等研究显示，定向旋切术治疗SVG静脉桥血管开口病变手术成功率高，并发症低，但再狭窄发生率高。定向旋磨术适用于严重钙化、成角的开口病变患者。也有报道准分子激光治疗206例开口病变的患者，手术成功率为90%，住院期间主要并发症为4%，随访6月，75%未出现主要不良心血管事件，总体的再狭窄发生率（51%的患者行造影随访）为39%，其中SVG桥血管开口病变为35%。 这些研究均提示，传统的球囊扩张、准分子激光及旋磨术治疗SVG开口病变，手术并发症及再狭窄发生率高，效果欠佳，可能与球囊扩张后弹性回缩，开口病变斑块负荷重有关，一些研究显示，支架置入术，手术成功率高，而并发症低，故目前首选支架置入术用于此类病变的治疗。 Nordrehaug等对19名SVG近端吻合口病变的患者植入自膨胀型支架，随访9月，三名患者需要再次血运重建，12名患者症状明显改善，可能与支架有较好的柔软性有关。Toutouzas等在18例SVG主动脉开口病变患者中应用覆膜支架取得较好效果，可能与带膜支架防止主动脉口内膜增生有关。Rechavia等共纳入29例SVG主动脉开口狭窄的患者，植入Palmaz or Paimaz-Schatz支架，随访30天，均无死亡、非Q波心肌梗死、支架血栓及CABG出现，进行了平均11±8月随访，1名患者死于心力衰竭，1名患者出现心肌梗死，24名患者未出现主要不良心血管事件。Rocha-Singh等也对植入金属裸支架（Palmaz-Schatz stent）的静脉桥血管开口或原位血管开口病变的41名患者进行随访，术后20名桥血管开口病变的患者行造影随访（平均5.8±1.8月），结果显示，7名患者出现再狭窄。这与Yamasaki等的研究结果一致。 Ahmed等在320例SVG主动脉开口病变患者中比较斑块去除术（准分子激光或定向旋切）联合支架置入（133例，共139处病变）和单纯支架置入（187例，共201处病变）的疗效。结果显示：两组PCI成功率（97.8% 比 97.4%，P=0.40）、并发症发生率（2.2% 比 2.6%，P=0.24）、1年TLR率（19.4% 比 18.2%，P=0.47）及无心脏事件生存率（69% 比 68%，P=0.48）无显著差别，未体现出斑块去除联合支架植入术在优于单纯支架植入术。 Kaplan等比较70例SVG主动脉开口病变患者使用DES（37例）和BMS（33例）的治疗效果。结果显示：DES组和BMS组的PCI成功率分别为94.6%和87.9%；住院期间的非Q波心肌梗死的发生率为8.1% 和12.1%（P=0.015），随访1年，与BMS组相比，DES组TLR率（5.4% 比 30.3%, P=0.015）、靶血管再次血运重建率（10.8% 比 33.3%，P=0.045）及MACE率（10.8% 比 36.4%，P=0.024）显著降低。 2. SVG远端吻合口病变 一些研究显示，PTCA可用于SVG远端吻合口病变的治疗，其再狭窄发生率高，但低于近端吻合口或桥血管体部的病变，但发生再狭窄的原因包括技术方面（血管的选取、手术操作过程）、吻合口纤维内膜增生及动脉粥样斑块的退化等。 Douglas等研究显示，PTCA治疗后，近端吻合口、体部及远端吻合口再狭窄发生率分别为50% 、53%、及18%。另外一项研究也报道在44处再狭窄的病变中，经PTCA术后，近端、远端吻合口再狭窄发生率分别为60%和31% 。De Feyter等分析了SVG再狭窄的病例及PTCA的疗效，结果显示， 总体再狭窄发生率为42%，近端开口和远端吻合口分别为 58% 和28%。Gruberg等回顾分析发现，SVG远端吻合口病变PTCA（182例）组和BMS组（77例）住院期间MACE率无明显差异。随访17±14个月，两组死亡率和ST段抬高型心肌梗死发生率亦无显著差别，TLR率在PTCA组 有增高趋势（25％比14％，p=0.058）。提示植入支架进一步降低再狭窄发生率。 二 动脉桥血管吻合口病变的介入治疗 乳内动脉（IMA）、桡动脉、胃网膜右动脉、脾动脉和腹壁下动脉等均是可选用的CABG移植动脉血管，IMA则能保持较完善的内膜从而减少局部增生和粥样硬化, 并且能保持最大机制来产生舒张血管和抗血小板聚集的前列环素, 其10 年的通畅率保持在95%, 粥样硬化发生率仅4% ,远小于大隐静脉的26%，IMA 可以带蒂和游离使用，IMA 也可以双侧使用, IMA旁路左前降支显示了其优越性,故最为常用，其中吻合口是其再狭窄的常见部位，对吻合口病变的处理至关重要。 目前研究显示，乳内动脉桥血管吻合口病变介入治疗应首选PTCA（Percutaneous transluminal coronary angioplasty，经皮冠状动脉腔内成形术）术。Hearne等对68名LIMA桥血管患者行PTCA术，其中59名患者为吻合口病变，手术成功率为88%，40名吻合口病变的患者，其中6名患者出现再狭窄，对58名患者进行了平均17月的随访，78% 加拿大心血管协会心绞痛分级为Canadian I 或II级，1名患者猝死，1名患者5年后出现非Q心肌梗死， 2名患者行分别在出院后1月和7月行靶血管重建术。存活率为92%，提示PTCA治疗LIMA桥血管吻合口病变长期是安全有效的。Gruberg等对174例（202处病变）乳内动脉桥病变患者行PCI，其中63%（128处）病变位于吻合口，91%（116处）吻合口病变采用经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA），12处吻合口行支架植入术。结果显示：手术成功率为97%，主要心脏不良事件（MACE）率1.7%；随访1年死亡率、心肌梗死率和靶病变血运重建（TLR）率分别为4.4%、2.9%和7.4%，其中吻合口病变TLR率为7%（PTCA组、BMS组分别为4.3%和33%）。Kockeritz等分析了31名LIMA吻合口病变的患者，18名患者成功行PTCA术，13名行支架植入术，随访了6年，80% (8 of 10) 支架植入患者出现再狭窄，而在PTCA组仅有14%。(p=0.001)提示，球囊扩张可能更适用于乳内动脉的桥血管介入治疗。Hung等纳入13例吻合口狭窄的患者，7名患者行PTCA术，5名患者行支架植入术，10名患者在术后行冠脉造影（其中6名行PTCA，平均随访时间是22±15.1月），两组各有1名患者出现了再狭窄，对12名患者进行临床随访34.5 ±20.9月，1名死于急性脑卒中，其他患者无心绞痛的症状。 目前有关植入DES治疗动脉桥血管吻合口病变的研究较少。Buch等入选入选69名患者，其中30名患者植入DES（21例是吻合口病变）,39植入BMS（20例为吻合口病变），评估DES和BMS治疗LIMA桥血管的效果，结果显示，两组住院期间、1个月和6个月主要终点事件（死亡、心肌梗死及靶血管重建）发生率无统计学差别；与BMS组相比，DES组6个月TLR率有降低趋势（3.3% vs10%，P=0.38）。高展等对13例乳内动脉桥（其中12例为远端吻合口病变）植入DES，所有患者完成6个月临床随访, 有3例完成造影随访。主要心脏不良事件0%; 无死亡、急性心肌梗死、靶血管再血管化治疗。有3例患者因非靶病变再次行PCI治疗，提示DES治疗乳内动脉桥血管病变是安全可靠的。Zavalloni等报道了56名乳内动脉吻合口病变的患者，共52名患者（92.8%)完成了PCI术，其中15名患者行PTCA术，37行支架植入术 (17患者植入DES,而20植入BMS)，共50名患者完成22.3±13.4月随访，结果显示，17.3%的患者需要TLR,支架植入组较单纯球囊扩张组靶血管失败率高，但无统计学意义 (24.3% vs.6.7%; P=0.24).BMS组死亡一人，DES组有三名患者出现心肌梗死，BMS组和DES组TLR无统计学差异 (26.6% vs. 25%; P = 0.99).而DES组有两名患者出现晚期支架血栓。并分析DES治疗吻合口病变的原因如下：（1）1 原位血管和桥血管的动脉粥样进展不一样，因此对血管、支架、聚合物及药物反应不一样；（2）由于心脏、肺及桥血管非同步运动产生的机械力使支架弯曲，药物不能正常释放至血管壁。另外，吻合口部位主要是纤维组织而不是内膜增生，这些均限制了DES的预防再狭窄的作用。 乳内动脉吻合口病变PCI路径的选择应该根据患者的具体情况而定。Hung等纳入13例吻合口狭窄的患者，6名患者经股动脉，而7名患者经桡动脉，经成功行PCI治疗，提示经桡动脉和股动脉行LIMA桥血管介入手术安全的。 总之，随着我国CABG 术的不断推广应用, 因动静脉桥血管狭窄或闭塞而再次就诊的病人也将增多，其机制比较复杂，可能是一个多因素共同作用的结果，因此，单一的治疗措施疗效不佳，针对不同桥血管尤其是吻合口病变的特点，应该采用适当的PCI治疗策略，当然也应该教育患者改善生活方式，合理的药物治疗，从而使患者最大程度获益。 参考文献 1 Brilakis ES, Wang TY, Rao SV,et al. Frequency and predictors of drug-eluting stent use in saphenous vein bypass graft percutaneous coronary interventions: a report from the American College of Cardiology National Cardiovascular Data CathPCI registry. J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:1068 –73 2 Abdel-Meguid AE, Whitlow PL, Simpfendorfer C, et al. Percutaneous revascularization of ostial saphenous vein graft stenoses. J Am Coll Cardiol. 1995 ;26(4):955-60. 3 Stephan WJ, Bates ER, Garratt KN, et al.Directional atherectomy of coronary and saphenous vein graft ostial stenoses. Am J Cardiol. 1995 15;75(15):1015-8. 4 Eigler NL, Weinstock B, Douglas JS Jr, et al, for the ELCA Investigators. Excimer laser coronary angioplasty of aorta-as&l stenoses: results of the Excimer Laser Coronary Angioplasty (ELCA) Registry in the first 200 patients. Circulation 1993;88:2049-2057. 5 Nordrehaug JE, Priestley KA, Chronos NA, et al.Self expanding stents for the management of aorto-ostial stenoses in saphenous vein bypass grafts. Br Heart J. 1994 ;72(3):285-7. 6 Toutouzas K, Stankovic G, Takagi T,et al. Outcome of treatment of aorto-ostial lesions involving the right coronary artery or a saphenous vein graft with a polytetrafluoroethylene-covered stent. Am J Cardiol. 2002 ,1;90(1):63-6. 7 Rechavia E, Litvack F, Macko G, et al. Stent implantation of saphenous vein graft aorto-ostial lesions in patients with unstable ischemic syndromes: immediate angiographic results and long-term clinical outcome. J Am Coil Cardiol 1995;25:866-70 8 Rocha-Singh K, Morris N, Wong SC,et al. Coronary stenting for treatment of ostial stenoses of native coronary arteries or aortocoronary saphenous venous grafts. Am J Cardiol. 1995,1;75(1):26-9. 9 Yamasaki M, Hara K, Masaki K,et al. Palmaz-Schatz stent implantation for aorto-ostial stenoses of native coronary arteries and saphenous vein grafts. J Cardiol. 1998;31(5):263-71. 10 Ahmed JM, Hong MK, Mehran R,et al. 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Drug-eluting stents for the percutaneous treatment of the anastomosis of the left internal mammary graft to left anterior descending artery. Coron Artery Dis.2007, 18（6）:495–500 |
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